阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产的应用
[关键词]阴腹联合缝法；中央型前置胎盘剖宫产；子宫复旧；月经恢复
[中图分类号]R713.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2015）22-72-03
妊娠晚期出血原因中，前置胎盘是主要因素，其中，中央型前置胎盘出血时间早，且出血量较大，必须行剖宫产，甚至需要将子宫切除，对母婴安全影响大。很多研究均显示，目前临床上对中央型前置胎盘的处理手段为剖宫产，在行剖宫产时，因为胎盘剥离面不具有良好的收缩性，血窦闭合困难，出血量大，出血汹涌，甚至无法控制，需要行子宫切除。但子宫切除会导致患者卵巢血运受影响，减少一半以上，从而常出现更年期提前、容易衰老的现象，且生育能力丧失，性生活不满意、肥胖等等，对患者身心造成无法挽回的伤害，且家庭生活和夫妻生活也受到影响，因此在治疗时子宫保留极为重要，尤其是对于生育期妇女而言。我院自2014年1月首例阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产的应用获得了成功，有效保留了子宫，控制了大出血，因此对2014年以来40例行改法治疗的患者进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年1～12月40例中央型前置胎盘剖宫产患者，回顾性分析其临床资料，产妇的年龄25～36岁，平均（28.3±2.3）岁，有16例为初产妇，有24例为经产妇，孕周为36～41周，平均为（38.13±1.23）周，术前阴道出血量100～452mL，平均（203.13±52.23）mL。其中，急诊手术和择期手术例数分别为24例和16例。
1.2方法
1.2.1术前准备 术前开通静脉输液、输血通道，术前术中预防感染治疗，准备1号可吸收线2～3根和消毒乳胶管止血带1条（约1米长），宫颈钳四把。手术医生：主刀1名，助手2名。
1.2.2操作方法 患者麻醉成功后取膀胱截石位，按下腹部+经阴道手术常规消毒铺巾，在剖宫产过程对膀胱进行充分下推，并在下段横切口处进行打洞，促进新生儿的迅速娩出，将胎盘剥离，短时间内清理干净宫腔，并对子宫进行充分上提，沿着双侧骨盆漏斗韧带以及宫颈穹窿部采用乳胶管止血带进行血流环形结扎阻断，促进术野清洗，方便手术操作。
在出血处周围用1号可吸收线进行浆膜面缝扎，每一针长度2～3cm，间隔1cm，深度需达到子宫内膜处，将子宫壁全层穿透后进行局部环形缝合，两侧均达到子宫动脉内侧缘。手术护士经阴道对子宫动脉下行支进行缝合，拉钩后暴露宫颈，在消毒之后，对宫颈用宫颈钳进行牵拉，并在4～5点后穹窿位置进针，1～2点处前穹窿出针。打结部位为左穹窿。用同样的方法在10～11点处进针，出针7～8点，打结部位为右穹窿。
在麻醉效果欠佳暴露宫颈相对困难的情况下，可以采取宫颈钳钳夹宫颈3，6，9，12点30min，暂时阻断子宫动脉下行支。检查无活动性出血，常规缝合关腹，手术完毕。
1.2.3术后随访 （1）术后24小时出血量，术后合并症观察。（2）新生儿情况。（3）产后42d复查，产后月经恢复情况及再次妊娠情况。
2结果
20例产妇手术时间56～84min不等，平均手术时间为（60.23±23.34）min，止血时6～34mm不等，平均止血时间为（14.21±9.12）min，术后24h出血量为46～329mL不等，平均（198.23±23.12）mL。
从新生儿情况来看，胎盘植入发生有1例，占2.5%；早产儿发生有3例，占7.5%；新生儿窒息有2例，占5.0%。
所有产妇术后无出现严重并发症，有24例体温处于37.5～38℃之间持续5d。术后未发生大出血现象，仅有8例出现少量恶露。所有产妇子宫复旧良好。产后42d复查，所有产妇产后月经恢复正常。对再次妊娠情况进行观察，均无产妇再次妊娠。
3讨论
3.1骼内动脉结扎和子宫动脉栓塞术的应用优势和缺陷
目前，在剖宫产术中常用宫缩剂来预防胎盘剥离面出血，主要以宫腔纱布填塞为主，但有可能出现产后晚期出血或感染等风险。有条件的医院则采用子宫动脉上行支进行结扎和骼内动脉结扎，但结扎后也仅能对部分血流进行阻断，且难度和风险都很大，有效率较低。而子宫动脉栓塞手术效果则较好，但因技术设备昂贵，难以在基层医院推广应用。
3.2阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产应用的特点
临床研究表明，产科急症子宫切除病例中，由胎盘因素所致占50%以上，因此在前置胎盘剖宫产术中寻求有效止血措施尤为重要，对改善母婴预后和产科质量的提高有重大意义。在本次研究中，我院对阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产的应用进行了分析，其有效性、安全性和创新性均较为突出。
3.2.1创新性 从创新之处来看，在剖宫产手术过程中，患者胎盘剥离面出血一般发生于子宫下段，因此本研究选择先将血流暂时阻断，然后在子宫下段前壁直视下充分对膀胱进行下推，并沿着双侧子宫动脉内侧用可吸收线进行环形缝合，有效阻断了前壁出血现象，由于手术操作部位处于子宫下段，因此不会对输尿管、膀胱或大血管等造成损伤。然后，用同样的方法对子宫下段后壁进行缝合，也不会带来输尿管、直肠和大血管的损伤。 另外，对于宫颈出血的患者，先经阴道对宫颈进行牵拉，进针点为宫颈管4～5点，出针点为宫颈管1～2点，然后再10～11点进针，7～8点出针，分别在左右穹窿处进行打结，将子宫动脉下行支阻断。若宫颈暴露难度大，麻醉效果差，则可以采用宫颈钳对宫颈3、6、9、12这几个点进行钳夹半小时，将子宫动脉下行支暂时阻断，用这种方法安全性较高，不容易对直肠和膀胱造成伤害。从解剖学的角度进行分析，子宫动脉来源于骼内动脉分支，其经阔韧带之后，宫颈支、宫体支、宫颈、宫颈支供子宫下段和阴道上段血循环均达到子宫峡部，且这些分支上各个方向多数有吻合支，因此在子宫下段进行局部环形缝合，同时对子宫动脉下行支进行结扎，能够有效建立侧支循环。不会影响宫颈和子宫下段血供，不会发生坏死现象。在手术后由于侧支循环建立，可吸收线溶解和脱落，促进了子宫下段血流的重新形成和构建，不会产生不良并发症现象。
3.2.2安全性和有效性 从有效性和安全性来看，本次研究中，我们先将子宫血流暂时阻断，这样有利于改善术野清晰度，缝合较为便利，能够为抢救产妇节省时间，且有利于预防大量出血造成的休克等现象。还根据胎盘在子宫下段附着情况以及胎盘面积不同对缝合位置和范围进行确定，并用可吸收线进行环形缝合，促进局部血流量的阻断，加速血栓形成和平滑肌收缩，且由于阻断部位主要是少量弓状动脉和局部末梢放射动脉，并不影响宫体正常血供，且缝合后不会对宫缩造成影响。另外，止血带松开后不会影响子宫和宫颈附件血液循环，子宫出血控制成功率高，有利于避免切除子宫，为产妇保留生育功能，改善术后身心状态提供基础。
3.7.3治疗结果分析 在本次研究中，我院20例中央型前置胎盘剖宫产患者均采用阴腹联合缝法。结果显示，20例产妇平均手术时间为（60.23±23.34）min，平均止血时间为（14.21±9.12）min，术后24h平均出血量（198.23±23.12）mL，说明阴腹联合缝法用时短，为产妇争取抢救时间。且止血迅速，有利于避免大量出血带来的休克和生命安全威胁。术后出血量少，安全性高。
从新生儿情况来看，胎盘植入发生有1例，占2.5%；早产儿发生有3例，占7.5%；新生儿窒息有2例，占5.0%，新生儿整体情况较好。
从并发症来看，所有产妇术后无出现严重并发症，有24例体温处于37.5～38℃之间持续五天。术后未发生大出血现象，仅有8例出现少量恶露。所有产妇子宫复旧良好。产后42d复查，所有产妇产后月经恢复正常。对再次妊娠情况进行观察，均无产妇再次妊娠。 本文由wWW.dyLw.NeT提供，第一论 文 网专业代写教育教学论文和论文代写以及发表论文服务，欢迎光临dYLw.nET
3讨论
我院开展的该项手术水平在目前省内属于领先水平，手术过程耗时短，费用低，易操作，较传统方法更简便，而且临床观察效果非常好，可以避免大部分患者的子宫切除，保留女性生育功能。可以在基层医院推广使用，造福广大群众，从而取得良好的社会效益和经济效益。
