摘要：目的 分析结核性胸膜炎治疗过程中发生胸膜结核瘤的临床及影像特征，为胸膜结核瘤的诊治提供参考。方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月该院收治的32例结核性胸膜炎治疗过程中出现胸膜结核瘤的患者资料，所有患者均行连续胸部CT影像学观察，分析患者临床表现、影像学特征、演变及治疗转归。结果 32例患者中男15例，女17例；年龄15～47岁，平均23.4岁；其中胸膜结核瘤发生在右侧22例。胸膜结核瘤出现时间为2～5个月，平均2.7个月，其中29例给予抗结核药物治疗后临床症状好转，病灶逐渐吸收，疗程结束后11例仍留有小结节病灶，3例因合并胸壁结核而在治疗4～6个月时行手术。结论 胸膜结核瘤更多发生在部分年轻人结核性胸膜炎治疗中，多发生在治疗2～3个月，以右侧多见，螺旋CT可更早发现胸膜结核瘤，大部分患者可经内科治疗痊愈。
关键词：胸膜,结核 胸膜炎 诊断 临床特征 治疗结果
胸膜结核瘤是指结核性胸膜炎在病理发展过程中逐渐出现的纤维性结缔组织增生、胸膜增厚粘连、局部形成干酪样坏死灶，后病灶可出现局部吸收，其余被浓缩成纤维组织包裹的干酪性团块，此干酪性团块即被称为胸膜结核瘤[1]。大部分胸膜结核瘤患者有明确的结核性胸膜炎或肺结核病史，但也有少数患者既往并无明确结核病史，只是在健康查体时被发现。胸膜结核瘤在胸部影像检查中常呈位于胸膜下的类圆形或圆形影，可单发或多发，临床表现无特异性，与结核球、胸膜间皮瘤、肺内肿瘤性病变等难于区别[2]。现将本院近两年确诊的结核性胸膜炎治疗过程发生的胸膜结核瘤32例进行总结分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至2018年12月入院及门诊诊治的结核性胸膜炎并发胸膜结核瘤患者32例，所有病例均为确诊结核性胸膜炎患者，在治疗过程中发现胸膜结核瘤，均在治疗中经细菌学、病理学检查明确结核性胸膜炎诊断。其中，男15例，女17例；年龄15～47岁，平均23.4岁；诊断结核性胸膜炎的时间为7～68d，平均16d。
1.2 方法
对所有患者的症状、体征、实验室及影像学检查、治疗及转归等临床资料进行总结分析。分析所有患者胸部X线片、螺旋CT扫描及演变，部分患者行CT引导下经皮穿刺活检的病理结果。
2 结果
2.1 一般情况
2.1.1 症状体征
主要症状为胸痛或胸部不适23例（71.9%）、咳嗽19例（59.4%）、低热15例（46.9%）、胸闷16例（50.0%）、乏力纳差12例（37.5%）。合并肺结核8例（25.0%），合并心包炎3例，合并腹膜炎2例。
2.1.2 基础疾病
有基础疾病14例（43.8%），其中糖尿病7例（22%），慢性阻塞性肺疾病3例（9.3%），系统性红斑狼疮1例（7.1%），慢性肾功能不全2例（14.3%），类风湿关节炎1例（7.1%）。
2.2 局部胸腔积液处置
胸腔置管引流27例（84.4%），抽胸腔积液5例（15.6%）例，胸腔曾给予尿激酶注入14例（43.7%），曾给予激素治疗（相当于强的松30～40mg，疗程7～14d)7例（21.9%）。
2.3 胸腔积液检查
全部病例胸腔积液检查符合渗出液标准，腺苷脱氨酶（ADA)>45U/L者19例（59.3%),ADA 30～45 U/L者9例（28.1%),ADA≤30 U/L者4例（12.5%）；胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）≥0.6者21例（65.6%),<0.6者9例（34.4%），其中胸腔积液LDH高于800U/L者17例（53.1%）；胸腔积液结核菌涂片阳性4例（12.5%），胸腔积液结核分支杆菌核酸检测（Xpert MTB/RIF）阳性11例（34.3%），胸腔积液结核菌快速培养阳性8例（25.0%）。经皮穿刺活检9例（28.1%），病理结果证实符合结核性病变，镜下部分见结核性肉芽肿、凝固性坏死或干酪样坏死、淋巴细胞、类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、炎性细胞，其中抗酸染色阳性2例。
2.4 影像学检查
本组所有病例初始均无胸膜结核瘤影像，治疗过程中出现胸膜结核瘤，出现时间为2～5个月，平均2.7个月。胸膜结核瘤在X线片或CT上表现为单发或多发结节影，病变表现为紧贴胸壁向肺野突出的圆形或半圆形肿块影，其中单发14例（43.7%），多发18例（56.2%），合并胸膜弥漫性增厚10例（31.2%），局限性胸膜增厚16例（50.0%）。结核瘤发生在右侧22例（68.8%），累及叶间胸膜2例；左侧8例；双侧均有2例。本组病例CT扫描显示结核瘤瘤体凸向肺内，呈结节状或团块影，基底部附着于胸膜，少数基底部较广，其密度较均匀，边界大多较光整，周围无卫星灶。
2.5 治疗与转归
本组所有病例强化期均给予标准异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，继续期因药物不良反应而调整治疗方案8例，调整用药有利福喷丁、左氧氟沙星、莫西沙星、丁胺卡那。发现出现结核性胸膜瘤后维持原方案治疗共16例，加用左氧氟沙星11例，加用丁胺卡那5例。其中29例给予静脉及口服抗结核药物治疗后，临床症状好转，病灶逐渐吸收。3例因合并胸壁结核在治疗4～6个月时行手术。本组病例总疗程12～18个月，疗程结束时仍残留病灶或胸膜增厚11例（34.3%）。
3 讨论
胸膜结核瘤在结核性胸膜炎患者的临床治疗及后期随访中较常出现，少数见于健康体检者，病灶常呈局限性，在壁层胸膜或脏层胸膜均可发生。其发生机制与多种因素相关，但目前尚不明确。近些年研究提示，局部胸膜免疫反应强烈程度及机体免疫反应与胸膜结核瘤的发生关系更为密切[1]。另学者认为，胸膜结核瘤为胸膜炎的一种表现形式或转归。本组观察病例从临床特点来看，平均年龄23.4岁，男女并无明显差异，均有明确结核性胸膜炎病史，其中25%合并肺结核，临床症状以胸痛或胸部不适为主，其次为胸闷、咳嗽、低热，与既往研究报道一致[2]。影像学显示，病变多见于右胸腔（占68.8%），多发比单发常见，这与既往文献报道有一定差异[3]。
结核性胸膜瘤更常发生于抗结核治疗过程中，本组观察病例强化期均采用标准化治疗，部分患者短期联合使用小剂量激素，在治疗随访过程中出现胸膜结核瘤，平均出现时间2.7个月，与既往文献报道相一致[4-5]。病变发生常见提示因素有胸水LDH升高，彩超多见胸水分隔、包裹，胸膜增厚等[6-7]。本组观察病例显示，胸腔积液LDH明显升高占53.1%，弥漫性胸膜增厚或局限性胸膜增厚占81.2%。其中，胸膜增厚与结核性胸膜瘤发生关系更为密切。近些年，随着胸腔积液免疫学研究的进展，越来越多的证据提示胸腔积液免疫学检测可能成为结核性胸膜炎发生胸膜增厚的预测指标，其中包括胸腔积液蛋白及γ-干扰素、转化生长因子-β、纤溶酶原激活物抑制剂-1等[3,8]。
胸部影像学检查对发现胸膜结核瘤意义较大。尤其是胸部CT及胸部增强CT，可清楚地显示病灶位置、数目、大小和内部结构，同时对肺内情况也可予以全面评价[7-8]，临床诊断价值优于X线片。胸部增强CT扫描常见病灶中央密度较低，边缘呈现强化，是相对具有特征性的影像学特点，但需与其他肺部良、恶性肿瘤相鉴别，如胸膜间皮瘤、周围型肺癌等[9]，故经CT引导下穿刺活检及时获得组织学资料对确诊具有重要价值。
关于治疗，目前尚无统一标准，临床较多采用维持原方案延长疗程或增加联合用药，常用的有喹诺酮类和氨基糖苷类。疗程一般延长至15～18个月，多数患者预后良好[2,10]。若内科治疗无缓解，可考虑手术介入，术后继续抗结核治疗6～9个月。本组观察患者维持原方案和增加联合用药各占一半，多数延长疗程，整体预后尚可。除内科治疗外，国外有学者研究证实CT引导下经皮肺穿刺和结核瘤灌注化疗等治疗方法具有较高的临床应用价值，且安全有效[11-12]。国内学者报道，在原治疗基础上增加联合用药，同时给与每周1次B型超声引导下穿刺给药，观察1年病灶均明显缩小，且无气胸、血胸等相关并发症发生[2]。
综上所述，胸膜结核瘤多见于青壮年，较多发生在结核性胸膜炎治疗中的3个月内。胸部CT及增强CT可更早发现胸膜结核瘤。诊断主要依靠影像学检查，确诊有赖于病理及细菌学检查，同时需排除胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、周围型肺癌等其他常见肺部良、恶性肿瘤。胸膜结核瘤大部分可经内科治疗而治愈，部分病例疗程应适当延长，条件允许可借助外科行局部灌注化学治疗。
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