陈灿
（中南财经政法大学法学院，湖北武汉430073）
摘要：近年来，健康保险在保险市场中的地位逐年提高，相伴而生，有关健康保险承保范围的诉争也日益增多。界定健康保险承保范围的外延，需先从健康保险与其他人身保险的承保范围的区别入手：与人寿保险意在对家庭及个人因生命变故而提供经济保障不同，健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿：与意外伤害保险对外来原因引起的保险事故不同，健康保险只对因内在原因引发的疾病进行保障。健康保险承保范围的内涵，主要由保险契约中的定义条款与除外责任条款决定。健康保险中重大疾病之释义，在实务操作中面临“疾病”与“重大”之界定两个层面的争议。而除外责任条款，有在一般保险合同中的条款效力之共性争议，而等待期条款中疾病之起算时点之个性争议更为典型。
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关键词 ：健康保险：承保范围：重大疾病释义：除外责任
中图分类号：D922.284 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2015) 08- 0123- 03
十八届三中全会通过对《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。其中，健康保险作为一项重要的人身保险，因其在功能上保障存有重大健康问题的被保险人在生存期间或死亡后能得到较多的保险金以弥补损失，从而在我国保险市场上对保障和改善民生发挥着非常重大的作用。然而规范健康保险的法律法规尚不完善，以致近年来在保险理赔诉讼中，涉及健康保险的诉讼所占的比重越来越高，并呈逐年上涨之趋势。承保范围直接影响保险人所需承担之保险责任，故为保险合同当事人间博弈之重要领域，健康保险承保范围相关的问题亦为实务中健康保险争议最多的方面。健康保险中承保范围的外延和内涵该如何界定？健康保险除外责任之范围如何进行认定？学界尚未形成统一的认识，值得探讨、
一、健康保险承保范围之外延界定
即便同样是健康保险，其承保范围之外延，各个国家或地区差异较大。在健康保险业发达的美国：健康保险是对对疾病或意外身体伤害造成的损失进行保险’。这些损失可能是疾病或意外事故造成的工资损失，或是就医费、住院费、医疗费等等。在此定义中，包括一次性或分期给付方式的保险形式，如残疾收入保险、意外死亡和截肢保险。”我国台湾地区健康保险，在19世纪即已开始，但是其自1960年代起，为解决沉重之医疗费用负担，才渐渐发展为重要之保险产品。台湾地区保险法”第一百二十五条规定，健康保险人于被保险人疾病、分娩及其所致残疾或死亡时，负给付保险金额之责。我国大陆《健康保险管理办法》第二条规定，本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。台湾地区依保险事故之不同，将健康保险区分为疾病保险与生育保险。而我国保险法规并未将分娩所致伤残或死亡纳入健康保险承保之范围，故我国健康保险以重大疾病保险最为重要。
与意外伤害保险相比较，我国的健康保险与意外伤害保险属于相互独立的两类保险品种。而在美国，意外伤害亦包含在健康保险的承包范围内：原因显然是其中所包含的道德危险因素，因为疾病相对于意外事故来说更容易假装。”在台湾地区，保险实务没有区分健康保险与意外伤害保险？凡是人身有损失健康之危险，均可属于健康保险之范围，而不特别区分健康保险损失是起因于疾病或是意外伤害”。而在我国大陆地区，意外伤害保险并不属于健康保险的范畴，两者是互相独立的保险品种。我国理论界认为，意外伤害保险与健康保险最大的不同，即在于健康保险重在疾病，疾病来自于人体的内部：而伤害保险重在伤害，伤害须来自于外来事故。
与人寿保险相比较，健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿，人寿保险意在对家庭及个人因生命变故而提供经济保障。“个人健康保险合同要比个人寿险合同更加复杂。这是因为，个人健康保险的保险期间内可能不止一次发生损失，损失类型可能多种多样，而且导致损失发生的原因也各不相同。因此，健康保险合同需要拥有更多的技术定义和更为广泛的保障范围以供选择。”尽管健康保险与人寿保险的承保范围存在很大差别，但也存在一定的交叉部分。“‘人寿保险保单已承保一般事故与意外事故之死亡，而健康保险大多亦涵盖意外事故所发生之医疗费用与失能所得。”
二、健康保险承保范围之内涵：重大疾病之释义
承保范围是指保险合同中约定的可以由保险人对被保险人赔偿或给付保险金的损失范围。健康保险承保范围的合理界定，既涉及到健康保险能否保障被保险人和受益人的生命和健康，又关系到能否防止道德风险的发生以维护保险公司的正常经营运转。从合同条款来看，保险合同之承保范围主要由两个因素来决定：定义条款与除外责任条款。我国健康保险承保范围，通常通过明确规定保险合同中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义来进行规范。“健康险合同的一个最重要的组成部分就是定义。因为保险合同提供的保障取决于定义，消费者应仔细阅读定义，并比较不同保单的定义。”保险条款中对于承保的重大疾病范围采用列明条款，同时对重大疾病之定义也往往为专业术语而不是保险术语，由此引发重大疾病释义之难题。保险公司与被保险人、受益人在保险理赔过程中，对重大疾病之释义通常包含两个方面的争议：重大疾病中疾病”之定义该如何诠释，及重大疾病中“重大”之程度该如何界定。
就重大疾病中疾病”之定义而言，实务中争议较多。以周小俊诉中国人寿保险股份有限公司江苏分公司保险纠纷案为例，本案中就原告之病情是否属于保险合同约定的重大疾病之范畴，原被告之间产生争议。对于原告之请求，被告辩称，原告治疗之方式为主动脉瓣置换术”，而非主动脉置换术”，不属保险合同列明的被告承保的重大疾病范围。法院最后认定，主动脉置换符合保险条款所列重大疾病”中主动脉手术”的定义。即使被告承保的重大疾病保险中不包含心脏瓣膜手术，原告实施的手术即为主动脉瓣置换手术，但对于不具备医学专业知识的普通投保人而言，要求其明确区分主动脉瓣置换”与主动脉置换”之间存在何种差异显然有失公平。因此根据我国《保险法》第三十条之不利于提供者”之解释规则，保险公司仍需承担保险责任。在重大疾病释义的司法裁判中，该案审判法院做法的合理之处在于，该法院认为虽原告治疗方式并不在保险条款列明的治疗手段之中，但其符合合同条款约定的重大疾病的一般定义，故保险公司应承担责任：而该法院做法值得商榷之处为，对不利于提供者”解释规则之错误使用，因我国《保险法》第三十条中不利于提供者”解释规则适用之前提为格式条款依通常理解尚存争议，而本案中主动脉瓣置换”与主动脉置换”为两种不同的手术方式，不存疑义，故无法适用第三十条之规定。理为对重大疾病中疾病”进行定义，健康保险合同一般采用列明的方式，在合同条款中明确列举属于健康保险承保范围内的重大疾病，具体疾病条款中又都由专门的疾病定义，以及每种疾病的具体病发状态或治疗方式两部分组成。其中，保单条款中常用的重大疾病的治疗方式一般属于医学上的专业术语，而重大疾病是保险学上的术语。由此投保人对保单条款中所涉及的医学术语之通常理解，影响着保险公司的承保范围，例如心脏病之定义。由于医疗技术条的进步，一些保险公司的健康保险合同中关于承保范围的界定，落后于医疗技术的发展，甚至违反了医学常识。为此部分法院的观点值得借鉴：被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的。
就重大疾病中重大”之程度而言，健康保险只承保“最重威胁生命、治疗费用高昂的疾病，因此为凸显与一般健康险不同之处，以重大疾病名之”。生理上虽有异常但尚未达于疾病之程度，并不属于重大疾病中重大”之程度。实务中，对健康保险保死不保病”之现象争议很多，就疾病达到何种程度才符合“重大”之标准呢？对于“重大”程度之判定标准，日本保险判例参考了‘住院”这一客观事实因素，仅仅依据住院这一事实，不能判断被保险人所患之疾病属于“重大”疾病，“住院之原因，有时为轻症，有时为重症，其对于测定生命危险有否重要关系，往往必须依需要住院之病症如何而决定，是以不得单以住院之事实”：而住院期间之长短却是判断疾病之重大”的标准之一？被保险人甲字明治四十二年二月二十日至同年四月十六日于北海道室内医院治疗，该病纵如被告主张非肝癌，亦至少能够认定经过长久之疾病即非轻症。如此非轻症之疾病，为测定生命危险之重要事实，其理自明。”当然，在具体操作过程中，也会面临着被保险人在医院久拖不治的难题，需进一步探讨。
综上所述，健康保险承保范围中疾病”之释义，需严格遵守当事人在健康保险合同中的约定，出险后若实际所患症状或治疗手段与健康保险合同列明之条款并不完全一致时，需从医学角度考虑健康保险中疾病之应有定义，并结合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出合理解释。而判断重大”之程度的标准，目前国内外未有一致而有效的方式，日本保险判例中住院时间”是可以斟酌的方式之一、
三、健康保险承保范围之除外责任认定
健康保险承保范围之除外责任条款，是决定健康保险承保范围的另一重要因素。“在健康险保单中，主要的除外责任是有关既存健康状况。为防止正准备要进医院治疗的人通过购买医疗保险而从保险中获益的情况，绝大多数健康险保单都将既存健康状况作为除外条件。”
健康保险中既往疾病的发生时点如何确定未形成统一认识。考诸各国保险学界，针对既往疾病发生时点之标准，存有主观要件说、客观要件说以及主客观要件相结合说之分。主观要件说认为，投保人需知悉被保险人已处于患病之状态，保险人方能免除责任，即使被保险人于投保当时已在疾病中，惟有被保险人当时尚未获悉自己患病之情形下，保险人尚不得依据此条规定免责。客观要件说认为，只需满足被保险人于投保当时已经处于患病之状态，保险人即可不承担保险责任，依据此学说观点，日本一些法院认为，投保人对被保险人缔约时患病之主观认识状态，不能作为认定疾病发生时点的标准？日本《商法典》第四百二十九条所谓重要事实，系指并非限于体检当时被保险人告知对不良状态有所感觉或应有感觉者，纵使体检当时不能感觉其健康状态，保险人知悉其事实时，则不予订立契约或以同一条件不予订立契约，为测定被保险人生命危险之重要事实。”
主观要件说，实为主客观要件相结合说，认为保险人免责之带病投保”情形须满足主客观两重要件，即投保人在健康保险缔结之时，被保险人已身患疾病，并且投保人主观上亦意思到或应该意识到这一状态的存在。相较而言，笔者认为，主观要件说更为合理。首先，主观要件说，是对既往疾病发生时点之限缩解释，在保险市场中，保险公司处于强势之缔约地位，保险合同多为保险公司所制定的格式合同，若对免除或减轻保险公司责任之责任除外条款作过宽之认定，则不利于保险消费者利益之保护。其次，健康保险所承保之重大疾病，往往潜伏期较长，不易被发觉和诊断，加之我国现阶段医疗资源稀缺之状况，若坚持片面之客观要件说，则无形中加重了投保人和被保险人之投保成本，加剧医疗资源供需之间的矛盾。最后：保险实务中对于带病投保不予理赔，除为了使保险精算更加精确并确定危险范围外，亦有避免道德危险之因素存在。”假如投保人缔约时并无带病投保”之恶意或重大过失，而此时仍以预防道德危险发生为由来限制保险合同效力，确有不当。总而言之，健康保险等待期条款中既往疾病之发生时点应坚持主观要件说——必须同时满足投保人在投保时患病并且知道或应该知道患病之事实两重要件，保险人方能免除责任。
四、余论
近年来，健康保险，作为我国改善民生问题的一项重要手段，为政府和保险消费者所重视，并发挥着补充性商业保险的重要作用。在保险私法领域，健康保险承保范围的问题，是保险理论界和实务中争议较多的问题之一。健康保险承保范围的外延，体现在健康保险与人寿保险和意外伤害保险的区别之中。厘清人身保险中不同险种承保范围的关系，是确定健康保险承保范围的外延的可行路径。从保险合同条款的角度来看，健康保险承保范围的内涵，主要由定义条款与除外责任条款决定。在健康保险合同的定义条款中，重大疾病之释义问题，为当今争论之焦点。对于健康保险中疾病”的定义，既取决于保险合同中当事人之约定，又受制于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》之行政规制。而健康保险中疾病重大”程度之认定，参考日本保险判例，住院期间之长短可以作为参考的客观标准之一。除此之外，除外责任条款中等待期之规定，为我国保险立法中的空白，疾病的发生时点如何认定，存在主观要件说与客观要件说之分，为预防道德危险的发生，采主观要件说更为适宜。
