陈忠军
简阳市人民医院心血管内科，四川简阳 641400
[摘要] 目的 房室同步起搏器工作方式对左心室和右心室收缩/舒张功能及心律失常的影响。方法 拟研究在2009年3月—2011年6月期间于我院、南充市中心医院及资阳市第一人民医院行双腔起搏器安置且的患者20例。采用患者自身对照模式（intrapatient model），对术前及术后6个月超声心动图及彩色M型超声（M-mode），24 h动态心电图变化及C型利钠肽（CNP）酶联免疫分析，分析双腔起搏器工作方式对心功能影响程度。结果 起搏前后患者心室舒张、收缩功能及心律失常具有明显差异，其中QRS波时限、室间收缩同步性指标 I IVMD、左心室内收缩同步性指标 SPWMD及左心室射血分数LVEF 显著差异具有统计意义，P<0.05。心功能指标LVEDD相比，显著差异没有统计意义，P>0.05。BNP（pg/mL）提示植入前（20.48±3.83）， 植入后（13.67±3.42）.t=21.12，P<0.01。结论 对房室同步起搏方式下心功能及心律失常变化趋势的研究将有助于寻找该类患者心功能及心律失常的变化特征，由此针对可能出现的心功能不全及不良心血管事件做到前瞻性预防及治疗，值得临床推广。
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关键词 ] 房室同步起搏器；收缩/舒张功能；心律失常
[中图分类号] R541.74 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0030-02
通过起搏器治疗防止心功能不全已经成为当前已成为国内外心脏起搏治疗领域普遍追求的理想目标。与非同步心室起搏相比，双腔起搏器(心房同步心室起搏，VAT)能降低病窦综合征患者与心力衰竭相关的住院次数和房颤发生率，提高生活质量[1]。2009年3月—2011年6月期间于笔者行双腔起搏器安置的患者20例,现报道分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我们拟纳入于2009年3月—2011年6月期间行心脏双腔起搏器植入、符合要求的患者20例，其中男12例，女8例，年龄（65±7）岁。采用患者自身对照模式（intrapatient model），对术前及术后6个月超声心动图及彩色M型超声（M-mode），24 h动态心电图变化及B型利钠肽（BNP）酶联免疫分析，分析双腔起搏器工作方式对心功能影响程度及心律失常变化趋势。
1.2评价方法
1.2.1超声心动图评价心功能测定 评价左心室的功能包括等容收缩期和射血期。①等容收缩期的指标：(a)左室压力上升最大速率（dp/dt max);(b) 左室心肌纤维最大生理缩短速率（Ｖpm) 。②射血期指标: 左室射血期，左室内压力和容量均发生变化，左室收缩功能可由左室压力和／或容量的变化加以衡量。
1.2.2 24小时动态心电图和观察B型钠尿肽（BNP）变化 通过24 h监测的心电信息，结合临床从以下几个方面综合分析：与心律失常有关症状的评定；评价有或无心律失常的危险性；心肌缺血的确定；评价起搏器功能；心率变异分析；心室晚电位分析等。
1.3 统计学处理
采用spss 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
起搏前后患者心室舒张、收缩功能及心律失常具有明显差异，其中QRS波时限、室间收缩同步性指标 I IVMD、左心室内收缩同步性指标 SPWMD及左心室射血分数LVEF 显著差异具有统计意义，P<0.05。心功能指标LVEDD相比，显著差异没有统计意义，P>0.05。BNP（pg/mL）提示植入前(20.48±3.83)， 植入后(13.67±3.42).t=21.12，P<0.01。如下表1所示。
3讨论
理论上，房室顺序起搏工作方式属于异常左心室激动模式，与左束支传导阻滞时的心室激动方式类似。右心室心尖部（RVA）起搏由于异位心室激动，造成机械性不同步效应，尤其是当传导阻滞存在的情况下[2]。众所周知，异常的心室激动模式产生心肌负荷及血流灌注的再分布，造成数年后由于左室壁质量重调节而引发的左室重塑现象[3]。总之，这种异常的机械过程可能会导致左心室功能障碍和射血分数（EF）降低[4]。而相关的临床表现在那些既往有器质性心脏病或左室功能不全的患者中会较早地体现，而在左室功能正常的患者中，左心室功能不全的表现可能是缓慢的，且可能与房室同步起搏工作方式的依赖程度相关。在国外的一些研究中，VAT起搏方式将诱发房颤，室性心律失常和心功能衰竭。
然而，并非所有的类似研究均得出上述结论。Sweeney等[5]的研究显示，即使是在较高的起搏依赖程度的状态下，具有心动过缓的经典指征并行心脏起搏器的大多数患者未出现因RVA起搏导致的心功能不全迹象。对于这个研究结论一种可能的解释是，患者并未意识到左室功能的逐步恶化，而只是简单地将其理解为这只是其自身健康状况的降低。Tantengco等[6]的研究也观察到了常见于房室同步心脏起搏器安置的患者中，由于左室功能降低而造成的心功能不全的患者非常普遍。
通过上文研究发现，起搏后QRS波时限、室间收缩同步性指标 I IVMD、左心室内收缩同步性指标 SPWMD及左心室射血分数LVEF明显提升（与起搏前比P<0.05），表明患者心室舒张、收缩功能得到了有效的提升，心律失常得到了缓解。同时植入前后BNP水平出现了较大幅度的下降[前（20.48±3.83），后（13.67±3.42）.t=21.12，P<0.01]，说明起搏器有助于帮助患者调节心脏功能。
应用房室同步模式的心脏双腔起搏器技术是我国当前治疗严重、顽固性、缓慢性心律失常的主流治疗方式。但是对于该类型心脏起搏器植入后患者心功能变化及心律失常的变化趋势，尚缺乏明确的临床研究。由于接受该类型心脏起搏器植入的患者数量日益增多，且多数患者基础状态下存在着不同程度的心功能不全。对房室同步起搏方式下心功能及心律失常变化趋势的研究将有助于寻找该类患者心功能及心律失常的变化特征，由此针对可能出现的心功能不全及不良心血管事件做到前瞻性预防及治疗。对于改善患者的临床症状与疾病愈后，提高患者生活质量，节约社会卫生资源有重要意义。
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参考文献]
[1] David J. Bradley， Elizabeth A. Bradley， Kenneth L. Baughman， et al. Cardiac Resynchronization and Death From Progressive Heart Failure：A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].JAMA，2003，289:730-740.
[2] 陈彬,林赛争.床旁临时心脏起搏器在急性缓慢性心律失常抢救中的应用[J].中华危重症医学杂志,2011,4(1):39-42.
[3] Sagnak L， Ersoy H， Karakoyunlu N，et al.Evaluation of erectile dysfunction in permanent pacemaker implanted patients with cardiac rhythm disorder prediagnosis[J].Scott Med J，2013，58 (1): 7-11.
[4] Lamas GA， Lee KL， Sweeney MO，et al.Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dualchamber pacing for sinus-node dysfunction[J].N Engl J Med，2002，346:1854-1862.
[6] 董颖雪，郭萌，杨延宗，等.不同起搏模式对缓慢性心律失常患者心脏重构及远期预后影响的随访观察[J].中华医学杂志，2011，91(30):2103-2107.
[7] 陈彬，林赛争.床旁临时心脏起搏器在急性缓慢性心律失常抢救中的应用[J].中华危重症医学杂志，2011，4(1):39-42.
[8] 帕尔哈提·吐尔逊,祖丽皮亚·米吉提,姜述斌,等.右心室流出道间隔部起搏对左心室功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2011,13(6):515-518.
[10] 李耀东,汤宝鹏,马依彤,等.右室起搏百分比在双腔起搏中对心功能的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2011,10(4):309,314.
[11] 史扬,李健,李冬云，等.高龄老年患者心脏起搏器植入手术的安全性评价[J].中华保健医学杂志,2010,12(1):23-25.
（收稿日期：2014-04-05）
