邓安鸿
四川省甘孜州泸定县人民医院，四川泸定 626100
[摘要] 目的 总结和探讨外伤性肝脾破裂的治疗体会，为在临床工作中及时正确的处理肝脾破裂提供参考。方法 对于2009年5月—2011年5月期间在我院住院的69例外伤性肝脾破裂患者的手术情况进行回顾性分析。结果 69例患者中，共治愈65例，死亡4例，患者在手术中失血量为1000~4500 mL，平均失血量1900 mL。结论 外伤性肝脾破裂具有发病急、变化快、病情重等特点，需要在早期对患者进行准确诊断，经有效手术后可以提高治愈率。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 外伤性肝脾破裂；治疗体会
[中图分类号] R657.62 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0144-02
肝脾破裂是临床治疗中较为常见的外科急症，其原因是肝脏或脾脏受到了直接或间接的暴力冲击。主要是受到了交通事故、重物撞击或高空坠落等外部强烈冲击所致。较严重的时候常会导致急性大出血、休克，如没有进行及时的抢救，会导致病人迅速死亡。因此，出现此急症的时候需要采取有效的措施及时对患者进行抢救。为探讨治疗外伤性肝脾破裂的有效措施，提高手术痊愈率，本文回顾性分析2009年5月—2011年5月在我院住院的69例外伤性肝脾破裂患者的临床资料，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究中共收治69例外伤性脾破裂患者，男性56例，女13 例；最大年龄60岁，最小年龄15岁，平均（32.03±1.01）岁。其中脾破裂30 例，肝破裂21 例，肝脾均破裂7 例，伴随其他脏器损伤患者15例。致伤原因：交通事故32 例，高空坠落21例，外伤16例。
l.2 治疗方法
l.2.l 手术治疗 21例肝破裂患者中16例采用缝合方式治疗l 例大网膜填塞，l 例纱布填塞，1 例大网膜+明胶海绵填塞，左肝叶切除2 例。30例脾破裂者行脾切除者26例，单纯脾修补4例。
l.2.2 保守治疗 浅表性肝破裂患者中有5例采用保守治疗的方式获得治愈出院，脾包膜下血肿患者中2例采用保守治疗，并痊愈出院。
2 治疗体会
2.1 诊断
如为开放性肝脾外伤时较易诊断，如为闭合性损伤时则较难诊断。在进行诊断时有如下几点体会：详细询问患者的病史，其中明确着力部位尤其重要；进行全面仔细的检查，如上腹部有无压痛、腹膜刺激征或移动性浊音；注意患者是否存在出血性休克、观察补充血容量后的血红蛋白、血压等情况；采用B超、CT及MR进行检查，可以对肝脾破裂伤患者治疗中有无并发症或是否正常进行准确判断；诊断性腹腔穿刺的方法比较有效，也较为简单，有助于临床诊断肝破裂病症；若怀疑患者为肝外伤且临床症状轻微，可经肝动脉造影诊断，这种诊断方式对于中央型肝破裂十分适用。
2.2 保守治疗
传统治疗肝脾损伤的主要原则是尽早诊断和早期手术。近年来，随着B超检查、CT检查等影像技术的逐渐进步和广泛应用，较大程度的提高了肝脾损伤程度的诊断符合率，将保守治疗Ⅰ级、Ⅱ级肝脾损伤成为可能[1]。相关研究证实，肝损伤患者中，越有50%左右的患者病情不严重，非治疗性剖腹率高达67%[2]。近阶段，保守治疗成人肝损伤己经达到50%[3]。
2.3 术前准备
通常，外伤性肝脾破裂患者大多合并患有失血性休克，患者病情严重、情况危急，入院后迅速为其建立静脉通路。若经过一系列的抗休克治疗后仍有血红蛋白进行性下降、循环不稳定等，应立即进行开展手术治疗。而保守治疗时要尤其注意肝脏损伤后有无胆道出血、胆汁漏、感染、外伤后囊肿、肝动脉假性动脉瘤、复发性出血、脓肿等并发症。
2.4 手术
临床治疗中可以对Ⅰ、Ⅱ级肝破裂患者采取保守治疗；但是，Ⅲ-Ⅴ级患者的症状相当严重，必须要进行手术处理。采用手术治疗的主要目的是严格止血、充分引流、全面清创以及合并症的处理。进行裂伤缝合时可采用明胶海绵、大网膜填塞方式进行修补，必要时应给予肝部分切除；若裂伤边缘整齐，可采用间断缝合或褥式缝合，如裂伤较深，应先对损伤的血管和胆管进行缝扎，之后穿过底部缝，以免形成死腔。通常，Ⅳ型患者的出血情况很难控制，特别是凝血机制有障碍的患者，这时，可行纱条周围填塞法，不仅可以起到独特的作用，还可以为转院争取时间。处理肝外伤时，做好充分引流是临床治疗的重要原则。不但能够及时引出渗出的血液、胆汁等，还能够立即发现术后大出血情况，进而为严重并发症的处理争取更多的治疗时间。而彻底清创、避免留有死腔是减少感染和防止并发症的重要环节。对于VⅥ级患者，处理起来极为棘手，死亡率往往高达80%[4]。可直接采取间断缝合修补止血的方法来处理小的肝静脉或下腔静脉破裂；如果是大的损伤时则需要对出血进行控制，可以采用静脉转流术、全肝血流阻断、腔房分流术等方式。在进行肝损伤的治疗时，通常最后采用肝移植的方式，但是鉴于供体来源等因素，在肝脏损伤中采用肝移植治疗仍具有较大的限制。
患者的脾脏组织损伤后，对其进行止血、修补或缝合的难度较大，特别是老年患者，随着年龄的增长，其全身情况逐渐下降，脾损伤严重、病理性脾或合并其他脏器损伤的患者的治疗则更加棘手。近年来，许多医师和学者提出保留脾脏、行部分切除或破裂修补的新方法与观点。如果是局限的或表浅的I级脾破裂损伤，可行压迫止血、生物胶釉合止血微波止血、网罩止血、氖气凝固止血、脾破裂捆扎等方式治疗。如果是裂口较小、无大血管损伤的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂患者，可以给予缝合修补术治疗。应保证脾脏破裂口与脾内大血管方向一致，以横形多见，无叶间血管主干损伤的患者通常是损伤了小梁血管。所以，若患者的裂口较小，且经局部压迫止血治疗无效，无血流动力学改变，为了安全起见，可采用缝合技术。相对来说，全脾切除手术较操作简便，安全性高。其主要手术指征为：老年患者；病情＞Ⅳ型；病情严重，需尽快结束手术的患者；经保脾术未能有效止血；术者经验不足，保脾术操作不熟练。近年来，相关报道指出，使用腹腔镜保脾技术、部分脾切除手术治疗，都必须满足一定的适应证。无论采取何种治疗方式，都是为了达到止血和挽救生命的目的，故熟悉掌握保脾的指征至关重要。为了存活部分脾脏并发挥其功能，切除全脾后均应行脾片大网膜种植。
3 结果
20例肝破裂患者经手术后痊愈，1例死于多脏器功能衰竭；脾切除患者有22行大网膜自体脾片移植，均痊愈出院。
4 讨论
在各种腹部损伤中，肝脏破裂是比较常见的，约占15％～20％[5]。尤其是右肝损伤较为多见。肝外伤比较严重的情况下，病死率往往在50％以上。因此，治疗肝外伤时，尤其是救治严重肝外伤的患者对于外科医生来说是一种挑战。如果肝外伤仅在被膜下血肿少，且患者的生命体征比较平稳，可在严密观察下行非手术治疗；如果确诊为肝破裂，则应行手术治疗。彻底清创、确切止血、消除胆汁漏出并实现通畅引流是手术治疗的基本要求。在肝外伤手术中应根据肝外伤的具体情况进行相应的处理：如果是表浅较规律的裂伤，可行单纯肝裂伤间断缝合，如有必要可使用大网膜填塞缝合；如果伤及大血管或肝脏部分出现严重挫伤时，可行不规则肝组织切除术；如果肝损伤累及大血管时，出血往往比较凶猛，并发空气栓塞的可能性也很高，病死率很高。
脾破裂在腹部闭合性损伤中约占20％～40％，属于最为常见的腹内损伤，其中开放性损伤中占10％左右。脾脏具有血运丰富、质脆的特点，发生严重损伤时可发生粉碎性破裂，导致大出血，病死率高达10％。治疗脾破裂时以先保命，行脾切除术，再考虑保脾，脾修补、结扎脾动脉、行部分脾切除术等为原则。如果是经CT证实脾脏破裂局限、表浅以及无休克或无合并其它脏器损伤的患者，可在严密观察下进行保守治疗。如若不然，则应行手术治疗。术中应动作轻柔、仔细，以免损伤其它脏器，术后行消炎、补液、营养支持等处理。如果医院的条件有限，出于安全考虑，应以脾脏切除术为首选。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 陈绍发.手术治疗48例外伤性肝脾破裂的临床探讨[J].中外医疗，2009,28（18）：73-74.
[2] 徐红生.外伤性肝脾破裂的治疗体会[J].亚太传统医药，2010,6（5）：89-91.
[3] 张之森.外伤性肝脾破裂临床治疗探析[J].按摩与康复医学，2012，3（8）：76-77.
[4] 张为，张再夫.外伤所致肝脾破裂临床分析[J].吉林医学，2011,32（28）：5959-5960.
[5] 娄光学，李康贤.外伤性肝脾破裂61例诊治分析[J].中国社区医师（医学专业），2012,14（14）：68-69.
（收稿日期：2013-10-06）
