作者单位：050031石家庄市河北省儿童医院普外科
张丽：女，本科，主管护师，护士长
张丽
摘要目的：总结急性坏死性筋膜炎患儿的围手术期护理方法。方法：对40例急性坏死性筋膜炎患儿围手术期的观察和护理进行分析。结果：本组40例患儿均好转出院，平均住院31 d，术后无残障、截肢及护理并发症发生。结论：术前充分做好家属的心理护理、健康指导，术后做好患儿的基础护理、切口护理、营养支持及生命体征和病情的观察，是患儿恢复健康的重要保证。
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关键词 小儿；急性坏死性筋膜炎；围手术期
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.047
小儿急性坏死性筋膜炎是一种发生在皮肤、皮下组织、筋膜的严重感染，由于感染沿筋膜迅速蔓延以短时间内广泛而迅速的软组织大范围、快速坏死的严重病症［1］，常伴有全身炎症反应综合征和中毒性休克，一旦延误诊治,往往造成死亡［2］。我院2011年8月~2012年8月共收治此类患儿40例，经采用积极手术治疗，配合有效的药物治疗及综合护理，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿40例，男19例,女21例。年龄26 d~7岁,其中1个月以内8例,1岁以内10例,1~5岁17例,5岁以上5例。病因：蚊虫叮咬11例，局部注射10例，有外伤史、皮肤软组织感染(疹子)14例，病因不清5例。发病部位：臀部及大腿10例，腰背部及臀部19例，会阴部5例，大腿及小腿6例。
1.2临床表现患儿起病急,进展迅速，伴有发热(38~40.2 ℃)，病变区软组织肿胀、发硬，皮肤颜色呈暗紫色,边界不清，严重者出现紫黑色坏死斑及血泡,病变区皮肤痛觉减退或消失。6例患儿有反应差，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，血压下降，少尿等休克表现。
1.3辅助检查本组25例患儿白细胞数高达15～28×109/L,淋巴细胞50%～70.2%；12例患儿存在不同程度贫血,血红蛋白73~100 g/L。合并代谢性酸中毒15例,pH值7.15~7.30,碱剩余值-5~-12 mmol/L，其中电解质钠、钾偏低10例，钠110~130 mmol/L，钾2.0~3.4 mmol/L。X线检查皮下积气10例。本组40例患儿行血培养结果阳性者28例,行创面脓液培养，25例结果为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等，均为两种以上多种细菌混合感染。
1.4治疗方法患儿一旦明确诊断,尽早在全麻下行多切口切开引流术，彻底清除坏死的筋膜组织，并用3%双氧水和生理盐水冲洗创面后填入凡士林纱条，利于充分引流。感染严重、创面分泌物多者每日需要用清创机反复多次清创引流，康复新液湿敷创面，利于新鲜肉芽组织的生长。创面激光照射治疗，4次/d，以促进切口愈合。在血培养和药敏结果未出前,需要大剂量联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物,早期联合应用广谱抗生素三代头孢类加甲硝唑药物治疗，以控制炎症的发展，待细菌培养和药敏试验结果出来后再行调整［3］。根据病情给予适当输血、血浆、免疫球蛋白和白蛋白等支持疗法治疗，积极纠治并发症和合并症。对于长期禁食水或进食差的患儿予以全胃肠外营养。
1.5术前准备本组患儿手术时均采用全身麻醉。常规术前4~6 h禁食水,如急诊来院需紧急做手术、未禁食水者,给予下胃管引流胃内容物并保持胃肠减压持续通畅，及时通知手术室注意防止麻醉反应发生误吸。由于病情发展快，进展迅速，短时间内易发生休克，所以在准备急诊手术的同时,护士应立即至少建立两条静脉通道，遵医嘱快速静脉补液，以保证药物能迅速输入体内，纠正水、电解质平衡紊乱，并联合应用三代头孢菌素和甲硝唑。术前保留尿管，严格记录监测尿量。
2护理方法
2.1心理护理由于患儿病情进展快，需严密监护，入院后即入ICU进行系统监护。患儿全身症状重,病程长，经济负担重，再加上家长无法看到孩子，患儿家长对疾病转归有着不同程度的恐惧和焦虑不安。因此，与患儿家长沟通就显得尤为重要。每日主动向家长介绍患儿的病情，使其配合治疗，与家长建立良好的护患关系。耐心向家长解释疾病的特殊性、治疗方案、护理要点，并对家长进行有关医学知识的介绍，使患儿及家长以最佳的心理状态接受治疗。由于患儿较小，家长不在身边，加之病情较重，我们更要有耐心、爱心，要主动关心、照顾患儿，多抚触患儿，为患儿提供精心的治疗和细致的护理，给予及时的安慰和精神上支持，尽量满足患儿及其家长要求。
2.2严密监测生命体征由于患儿年龄小，体质弱，合并症较多，加之手术的创伤，患儿易发生休克,以术后当天最为重要。为了患儿能顺利度过危险期，术后应采取以下监护措施:（1）术后将患儿安置在重症监护病房,肩下垫软枕，头偏向一侧,病情较重、呼吸功能障碍者给予呼吸机辅助呼吸，充分镇静，便于观察和护理。病情稳定者遵医嘱给予鼻导管吸氧，1~2 L/min，麻醉清醒后改适宜体位，避免切口受压，利于切口引流。（2）术后持续心电、血氧饱和度监测，密切观察患儿心率、心律、血压、血氧饱和度变化，准确记录24 h出入量。如血压、意识、面色有异常则要警惕早期休克的可能，及时与医师沟通，及时处理。（3）根据病情及时监测各项化验指标，如血常规、电解质、血气分析、肝肾功能，有异常时及时根据医嘱给予补液。本组患儿有15例合并代谢性酸中毒，10例电解质钠、钾偏低，12例患儿血红蛋白低于110 g/L，经积极补液、补血治疗，病情趋向平稳。（4）加强呼吸道的管理,保持呼吸道通畅。机械通气时随时听诊双肺呼吸音，定时翻身、拍背，气道湿化，无菌操作下行气管内吸痰,防止肺部感染的发生。病情稳定后拔出气管插管，给予鼻导管吸氧，1~2 L/min，有痰可进食者嘱患儿少量多次饮水，以稀释痰液，必要时遵医嘱每日2次雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。本组40例患儿未发生呼吸道并发症。（5）监测体温。术后要严密检测体温的变化，注意判断热型，若仍为稽留热,需尽快报告并检查。患儿腋下温度超过38.5 ℃时,遵医嘱给予温水擦浴或物理降温贴冷敷头部，如手术清创彻底引流通畅,应于术后第2天体温呈下降趋势，若体温突然升高或骤降时可随时测量并记录,并结合静脉补液治疗以降低体温；如体温持续上升，遵医嘱行药物降温。在患儿降温的同时，要补充水分，注意观察四肢末端的颜色，精神反应，心律、血压的变化，防止病情加重。
2.3抗休克的护理术后患儿出现休克的征象，如血压偏低、皮肤湿冷、精神萎靡不振，应立即报告医师，并至少建立两条静脉通路，快速补充血容量，每30 min监测血压1次，直至正常。每天创面的渗出物中含有大量的蛋白质，应防止发生负氮平衡，因此电解质的补充非常重要,需根据病情变化调节滴速。严密监测生命体征，详细记录24 h出入量，并保证尿量在30 ml/h以上。
2.4引流管的护理本组20例患儿由于病重需急诊手术，入院后给予禁食水，持续胃肠减压，保留下尿管、肛管，便于观察引流液的性质、量及颜色。胃肠减压有效引流可以降低胃肠道的压力，减少胃肠胀气，及时吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀及呕吐；留置尿管可有效观察尿液的颜色、性质及量，对疾病的进展有一定的指导作用。护理要点注意观察引流是否有效，防止病情进一步恶化。胃肠减压及尿管应妥善固定，每班严格交接班，胶布松动或被分泌物污染时及时给予重新固定，防止管路脱出；引流管要保持有效地负压，每日无菌操作下更换引流袋，每班严密观察引流液的颜色、性质及量，准确记录引流量。引流管固定时要留有余量，防止打折、弯曲、受压，妥善约束患儿的四肢，防止患儿躁动时将管路拔出，但要注意四肢末梢的循环情况。
2.5创面护理保持床单位干净整洁，床面使用无菌垫,污染时及时更换床单和无菌垫。每日清理创口，及时清除创面分泌物，保持创面及周围皮肤清洁干燥。观察创面分泌物的颜色、气味、性质、量，判断引流是否通畅以及有无绿脓杆菌等感染，并可判断创面恢复情况。术后要密切观察创面出血、引流情况,每1~2 h翻身1次，以利于切口引流，保持局部皮肤清洁，防止压疮发生。
2.6营养支持小儿急性坏死性筋膜炎因感染、创面分泌物及多器官功能障碍使机体处于严重的负氮平衡状态，故加强患儿的营养，增强机体抵抗力，对患儿的恢复起着至关重要的作用。患儿禁食水期间给予完全胃肠外营养，以保证营养供给。由于静脉高营养液属于高渗性液体，滴注时要注意调节滴速，随时观察输液部位的情况，有无渗液、静脉炎等并发症的发生。当患儿进入恢复期进食后，应指导患儿进食高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，要少量多餐，切忌过饱。
3预防交叉感染
医务人员应严格执行无菌操作，凡接触患儿前后及处理污染物品后均应消毒双手。坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播［4］，因此，患儿的一切用物应单独消毒处置。要加强病室管理，每日空气紫外线消毒1次，定时开窗通风，限制陪护，减少家长探视，保持病室安静、清洁，防止发生交叉感染。
4健康指导
护士要有扎实的专业知识，了解疾病的特点，护理工作中按时执行医嘱，充分发挥护士的主导作用，用充实的专业知识及通俗易懂的语言主动向患儿及家长进行健康指导，使家长对护士产生信任感、安全感［5］。因此护理人员在坏死性筋膜炎患儿恢复过程中，应根据患儿的实际情况向家长讲解合理饮食、切口护理的重要性，介绍该病的诱因、治疗的新进展、疾病发展过程、治疗目的、出院后及时复查、日常生活护理、卫生知识宣教等内容。健康指导的正确开展，促进了护患关系的和谐发展，对护士产生了较强的信任感，明显促进了疾病的康复。
5结果
通过科学有效地治疗和精心地护理，本组40例患儿创面明显变浅，有新鲜肉芽组织生长，且创面干燥，全部好转出院,住院时间17~45 d,平均31 d,术后无残障、截肢及护理并发症发生。
6小结
小儿急性坏死性筋膜炎的病情进展迅速，变化快，易发生合并症，治疗的关键是早期彻底清除坏死的筋膜组织，以防止皮瓣大面积坏死，减轻全身中毒症状。围手术期的观察与护理十分重要，护理过程中对患儿首先做到细致、耐心，有爱心，同时护士要有扎实的理论和专科知识，有预见性，细心地观察和护理可以及时发现存在的问题，能够为医师的治疗提供依据，不仅可以减少和防止并发症的发生，也可以促进疾病的转归，减轻病痛，促进患儿康复。我们的体会是医护人员要掌握全面的专科知识和相关学科知识，严格按计划为患儿实施各项治疗和护理，但更重要的是对患儿要有爱心、耐心和责任心，这是治疗护理成功的关键。
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参考文献
［1］张秀莉.急性坏死性筋膜炎的护理体会［J］.中国医药导报，2009，6（35）：109-110.
［2］李哲.小儿急性坏死性筋膜炎临床诊治分析［J］.实用医技杂志,2007，14（4）：492-493.
［3］李承惠,乔东红,马健红.37例会阴部急性坏死性筋膜炎患者的护理［J］.中华护理杂志,2006,41(7):606-608.
［4］谈晓红，秦秀芳，翁懿清.一例肛周阴囊急性坏死性筋膜炎伴糖尿病患者的护理［J］.护士进修杂志,2013,28(10):958-960.
［5］洪九菊，王晓飞.骨内移位技术治疗28例胫骨感染性骨不连的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（1）：26-28.
（收稿日期：2013-11-06）
（本文编辑白晶晶）
