冯运芳宁文杰刘岩平田素斋
摘要目的：探讨集束化护理干预对危重症患儿气管插管拔管后喉头水肿的影响。方法：选择气管插管拔管后喉头水肿的患儿42例，按入院时间将2010年6月~2011年7月入住PICU的21例患儿作为对照组，将2011年8月~2012年12月入住PICU的21例患儿作为观察组。对照组给予喉头水肿的常规护理，观察组在常规护理的基础上进行集束化护理，比较两组患儿喉头水肿症状的持续时间。结果：观察组喉头水肿症状（声嘶或喘鸣）持续时间与对照组比较均有缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05) 。结论：对PICU病房危重症患儿气管插管拔管后进行集束化护理干预，能有效减轻危重症患儿气管插管拔管后喉头水肿的症状。
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关键词 集束化护理;气管插管；喉头水肿
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.050
Effect of bundle care on larygeal edema children patients with trachea cannula after extubation
FENG Yun-fang，LIU Yan-ping,TIAN Su-zhai
（The Second Hospital of Hei Bei Medical University,Shijiazhuang050000）
NING Wen-jie
（Hebei Medical University,Shijiazhuang050017）
AbstractObjective:To investigate the efficacy of Bundle care critically ill chiildren with endotracheal intubation in front of or after pull out.
Methods:42 sick children in pediatric PICU with endotracheal intubation artificial were randomly divided into the control group (21 cases) and the observation group (21 cases).The control group received routine care，on this basis the observation group was given bundle care intervention.The time of laryngeal edema was observed in two groups.
Results:The time of laryngeal edema lasted was shorter in the observation group compared with the control group.Comparing with the control group.
Conclusion:Bundle care of critically ill chiildren with endotracheal intubation in front of or after pull out could effectively reduce the symotoms of laryngeal edema.
Key wordsBundle care;Trachea cannula;Laryngeal edema
喉头水肿是小儿气管插管后常见的凶险并发症，由于气体吸入不足,胸腔不能充分扩张，回心血量下降,有效循环血量降低,极易发生心脏骤停。因此，防治喉头水肿是PICU不容忽视的问题。集束化护理是指一组护理干预措施,每个元素都经临床证实能提高患者结局,他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［1］。集束化干预的目的一方面是促进落实临床指南的各项措施,规范治疗行为,另一方面是为提高
作者单位：050000石家庄市河北医科大学第二医院（冯运芳，刘岩平，田素斋），河北医科大学研究生学院（宁文杰）
冯运芳：女，本科，主管护师
治疗指南的可行性及依从性,进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。集束化护理在国外应用已经越来越广泛，但国内对此方法的应用尚处于探索阶段。我科PICU根据循证医学理论，对2010年6月~2012年12月本院PICU 病房收治的气管插管后喉头水肿的患儿进行集束化综合护理干预，有效改善喉头水肿的症状，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿42例，其中喘憋性肺炎并发心力
衰竭18例，重症病毒性脑炎14例，格林巴利综合征5例，农药中毒3例，晚发维生素K缺乏2例。气管插管平均留置时间（64.5±3.2）h。将2010年6月~2011年7月入住PICU的患儿21例作为对照组，男10例，女11例；年龄6个月~12 岁，平均（4.8±1.3）岁。将2011年8月~2012年12月入住PICU的患儿21例作为为观察组，男12例，女9例；年龄8个月~13岁，平均（5.0±1.1）岁。两组患儿性别、年龄病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组给予气管插管后常规护理措施，包括对症护理、用药护理、病情观察；观察组在此基础上，组织PICU护理人员学习喉头水肿的相关知识，制定喉头水肿集束化护理清单，按护理清单的时间和次数进行护理和评估。具体措施如下：(1) 卧位。床头抬高，持续给予半坐卧位。床头抬高后,患儿肺部功能及残余容量增大,有利于通气。需注意的是抬高床头后患儿身体可能会下滑并使背部皮肤受损,因此还应把床尾稍微抬高,保持平衡［2］。（2）对喉头水肿进行评估。每30 min评估1次患儿有无声音嘶哑及其程度；评估的内容包括吸气性呼吸困难及有无喉喘鸣、口周及末梢有无发绀、有无呛咳。（3）降低氧消耗。给予大流量氧气吸入，5~6 L/min，各种操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激，防止哭闹增加耗氧量。对于烦躁不安的患儿遵医嘱给予温和的镇静剂水合氯醛灌肠。（4）雾化吸入。药物直达病灶，局部药物浓度高，起效快，可减轻喉部黏膜水肿。给予布地奈德和盐酸肾上腺素交替雾化。30 min雾化1次，并记录雾化的时间，保证雾化吸入效果。（5）保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。由于患儿年龄较小，自控能力差，咳嗽能力差，对痰多的患儿以刺激咳嗽、体疗排痰为主，每1~2 h叩背1次，按压刺激胸骨上窝处气管引起咳嗽，排除痰液。(6)持续经皮血氧心电监护，密切观察患儿的血氧饱和度情况。血氧饱和度＜85%时记录具体最低值。观察内容包括：每30 min听诊肺部呼吸音1次；测量心率，观察呼吸形态，呼吸的深浅；每15 min 记录1次体温、脉搏、呼吸。注意保暖，保持血氧探头连接紧密，排除干扰以保证监测结果。(7)监测血气变化。拔除气管插管后30 min做血气分析,采血标本应保证是动脉血。二氧化碳分压超过50 mmHg时,积极护理后仍未改善可考虑重新插管。(8)评估意识状况。评估内容包括清醒、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷），判断喉头水肿,梗阻的发展情况。(9)营养支持。由于喉头水肿患儿极易出现呛咳、误吸，因此，应暂禁食6 h，根据情况呛咳不明显者先给予少量流质饮食，呛咳严重的可给予鼻饲喂养。
1.3观测指标观察两组患儿喉头水肿症状持续时间，即吸气性凹陷、声嘶或喘鸣、气促的持续时间。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件对所得数据进行分析，计量资料的比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
在抢救危重症患儿生命的过程中，气管插管是常用的维持呼吸的必要手段。插管的过程中机械刺激不可避免的发生一些并发症，在诸多并发症中，喉头水肿或声门下水肿是拔管后最常见的并发症［3］。这是由于小儿的黏膜下含有丰富的血管及淋巴组织，娇嫩柔弱，稍有创伤就容易发生水肿，因此治疗喉头水肿是患儿能否顺利撤机的关键。
集束化护理指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合［4］。集束化护理首先作为预防VAP发生的一种方法引入ICU［5］，但集束化内容并非一成不变，目前集束化护理已广泛应用于急危重症患者的护理中。组成集束的项目也在不断发展，如预防外伤部位和导管源性感染的“集束化护理”，预防严重感染及感染性休克的“集束化护理”，以及集束化护理在中毒患者洗胃中的应用等。本研究中，我科从循证护理的角度，分析影响喉头水肿的相关因素，制定了相应的护理措施，减轻喉头水肿的症状。同时也是对集束化护理的一次尝试，集众所长，相互弥补，从而增强治疗效果。结果表明，采用集束化护理干预后集束化组喉头水肿症状持续时间缩短。
综上所述，集束化干预是有效实施循证实践指南的一种方法，此集束化护理是在以往临床实践的基础上制定的更为详细具体的护理措施，有具体的执行时间，各护理元素有具体的量化指标，便于观察执行和监督。同时也可以有效地避免由于护理人员的水平和经验带来的的差异，使护理工作由被动变主动，效果良好，值得推广。
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参考文献
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［3］徐启明主编.临床麻醉学［M］.第2版.人民卫生出版社,2009:3.
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［5］Hawe CS，Ellis K，Cairns C，et al.Reduction of ventilator-associated pneumonia：active versus passive guideline implementation［J］. Intens Care Med，2009，35（7）：1180-1186.
（收稿日期：2013-11-02）
（本文编辑陈景景）
