吴云霞王芸缪中平
摘要目的：探讨HFMEA在老年髋部骨折患者肺部感染预防中的应用。方法：将2011年7月~2013年6月125例年龄≥60岁且未发生肺部感染的老年髋部骨折患者随机分为对照组59例和观察组66例，对照组给予常规骨科护理；观察组在常规护理的基础上运用HFMEA对老年髋部骨折患者可能发生肺部感染的失效模式进行前瞻性的分析、评估，找出最高危因素，制定防范的优先行动计划，不断改进并实施。结果：观察组发生老年髋部骨折患者肺部感染率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用HFMEA能有效预防老年髋部骨折患者肺部感染的发生。
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关键词 失效模式；效应分析；髋部骨折；肺部感染；老年人
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.006
Application of health care failure mode and effects analysis to prevent pulmonary infection in old patients with hip fracture
WU Yun-xia,WANG Yun,MIAO Zhong-ping
(Chaohu Hospital Affiliated of Anhui Medical University,Chaohu238000)
AbstractObjective:To study application of health care failure mode and effects analysis (HFMEA) to prevention of pulmonary infection in old patients with hip fracture.
Methods:Between January and December 2012，125 older than or equal to 60 years old patients with hip fracture who without pulmonary infection were divided to observation group (n=66) and control group (n=59).Based on routine nursing （control group）,we applied HFMEA to analyse and evaluate prospectively on possible pulmonary infection of old patients with hip fracture,then worked out prior action plan of prevention and not only improved continuously but also carried it out.
Results:The incidence of respiratory complications in observation group was lower than in control group （P＜0.05）.
Conclusion:It is effective to prevent pulmonary infection in old patients with hip fracture by application of HFMEA.
Key wordsFailure mode;Effect analysis;Hip fracture;Pulmonary infection;Elderly
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）为前瞻性评估系统流程的方法，通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的［1］。目前HFMEA在临床风险管理中，主要应用于预防技术故障和设备缺损，提高患者治疗过程中高危程序的安全性，以及识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素等［1］。据统计，老年髋部骨折人群发病率约为1/1000［2］，多由轻微外力引起,以股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折常见。老年患者自身生理及免疫机能下降，发生骨折后在
作者单位：238000巢湖市安徽医科大学附属巢湖医院骨二科
吴云霞:女，大专，主管护师,护士长
一定时期内需要卧床治疗，且由于受吸烟及疼痛、麻醉、手术刺激等因素，极易发生呼吸系统并发症，有文献报道其发生率高达19%［3］。临床上以肺部感染最多见，严重影响了患者的康复，增加了住院时间及费用，甚至危及患者生命。我院是一所三级甲等医院，地处县级市，收治农村患者居多，随着人口老龄化的发展，人民群众经济水平的提高，医保惠民政策等，老年髋部骨折患者住院率及手术率有逐步上升趋势。自2012年7月起，我院对老年髋部骨折患者，应用HFMEA进行高危因素评估，并实施有效的预防及护理措施，从而降低了肺部感染的发生率。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年7月~2013年6月125例年龄≥60岁且未发生肺部感染的老年髋部骨折患者，将2011年7月~2012年6月未实施HFMEA前的59例患者作为对照组，其中男36例，女23例；年龄60~69岁19例，70~79岁19例，80岁以上21例；有2种以上的非肺部基础疾病22例；长期卧床者（时间＞7 d）9例；有吸烟史15例。将2012年7月~2013年6月实施HFMEA后的66例患者作为观察组，男37例，女29例；年龄60~69岁18例，70~79岁25例，80岁以上23例；有2种以上的非肺部基础疾病26例；长期卧床者（时间＞7 d）11例；有吸烟史17例。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组患者给予常规骨科护理。观察组在常规护理的基础上运用HFMEA对老年髋部骨折患者发生肺部感染的失效模式进行前瞻性的分析、评估，找出最高危因素，制定防范的优先行动计划，不断改进并实施。具体如下：
1.2.1成立HFMEA小组在护理部领导下成立HFMEA小组，包括护理部主任1名，护士长1名和护理骨干6名，学历均在大专以上，且精通业务，掌握专科护理质量标准和评价方法，熟悉护理风险管理组织流程，并接受了HFMEA知识的系统培训。
1.2.2绘制护理流程图，患者入院后先进行护理评估，健康教育宣传，协助患者完善辅助检查，给予围手术期护理，出院指导。
1.2.3老年髋部骨折患者肺部感染高危因素分析召集小组成员，采用“头脑风暴法”，针对流程中的每个步骤列出所有可能与护理相关的失效模式，然后找出可能出现的失效原因、导致的结果，再由小组成员共同确定发生肺部感染的事先风险指数（RPN）。 RPN=（S）×（O）×（D），S即影响严重性，O即失效模式出现的频率，D即探测失效水平，SOD的等级分均为1～10分，如果失效模式的RPN值＞125，该模式就有必要采取措施进行改造［4］。HFMEA 团队8名成员，各自独立完成评分，取8个分数的平均值，得出最终RPN值，判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度。老年髋部骨折患者肺部感染失效模式、原因及RPN值，见表1。
1.2.4制定防范的优先行动计划并实施建立老年髋部骨折患者肺部感染高危因素评估表，依据患者的年龄、原有呼吸系统疾病、受伤至就诊时间、基础疾病数、手术时间等进行评分。对于高危患者，须重视护理评估、健康教育、围手术期护理等环节。HFMEA小组定期完善预防措施并组织培训、练习，通过现场观察及考核相结合的方式跟踪防范措施的执行情况。
1.3效果评价与诊断标准比较两组患者肺部感染的发生率，肺部感染的诊断标准：（1）新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛。（2）发热。（3）肺实变体征和(或)湿性啰音。（4）血白细胞大于10.0×109/L或小于4.0×109/L,伴或不伴核左移。（5）胸部X线片示片状/斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等［5］。
1.4统计学处理数据采用spss 17.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表2）
3讨论
3.1应用HFMEA可以预防老年髋部骨折患者肺部感染结果显示观察组通过失效模式的RPN值，明确需要优先解决的问题和不同阶段的工作重点，在实施过程中，小组的每位成员都能理论联系实际，积极参与讨论，围绕可能发生的失效相关因素深入剖析，及时发现潜在的隐患，防范于未然，从而降低了肺部感染的发生率。
3.2HFMEA促进了护理团队的合作与成长护理是一项集体工作，在护理患者的过程中，体现的是连续的、无缝隙的优质护理服务。表1显示，护士专业知识欠缺，导致护理评估不全，健康教育未落实，防范措施不到位等。骨2科现有N2级护士8名，专科知识和综合技能相对薄弱。HFMEA小组在工作过程中，完善了护理工作流程，加强了对年轻护士的专业知识培训，不断地跟踪、督促、改进，发挥了老同志的传帮带作用，促进了年轻护士的成长。
3.3患者因素的个体差异，须重视护理初始评估老年髋部骨折患者入院进行诊疗，常伴有多种基础疾病，如慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、高血压病、脑梗死等，骨折后卧床时间长，伴有营养不良等，这都是发生肺部感染的高危因素。患者有个体差异，且对疾病的认知和配合程度也不同。因此，护理初始评估尤为重要，必须由具有资质的护理人员对患者作出准确、全面的评估［6］。我院明确规定，护士长或高年资护士对新入院患者的初始护理评估进行质量控制，再评估的目的是防止疏漏，并且对评估的结果加以分析，及时和医师有效沟通，确定患者医疗和护理方面的需求。骨2科要求HFMEA小组对老年髋部骨折患者进行持续性动态护理评估，并跟踪护理防范措施实施的情况。
3.4运用循证护理的方法，制定护理防范措施循证护理以临床护理实践中的问题为出发点［7］，运用最好的科学证据制定标准化、规范化、安全化的护理工作措施，为患者提供有效、合理、经济的护理。在工作中，FMEA小组通过讨论、分析总结，制定了老年髋部骨折患者优先的护理防范措施。(1)病情观察。观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，有无咳嗽，痰液的性状，是否易咳出等，协助翻身拍背，遵医嘱给予止咳化痰药物，必要时给予预防性雾化吸入，对评估为呼吸困难的患者实施个体化的氧疗。(2)预防误吸。向患者和家属讲解误吸的危害性，指导其进食速度宜慢，确认口中食物完全咽下后再继续喂食，在病情允许的范围内适当抬高床头。(3)腹式呼吸和有效咳嗽排痰运动。入院时即教会患者腹式呼吸及有效咳嗽排痰的方法，并监督其执行。(4)口腔护理。患者饭前及咳痰后协助漱口，体质虚弱、不能进食者须进行口腔护理，每日2次。(5)疼痛护理。对每位患者均要进行疼痛评分，疼痛剧烈时立即汇报医师，予以镇痛药物应用，观察效果并记录。(6)尽早加强功能锻炼。骨折早期及术后第1天患者，鼓励督促其进行股四头肌收缩、深呼吸、扩胸运动、上肢外展等训练，循序渐进，遵医嘱逐步增加锻炼幅度。(7)心理护理。加强巡视，多关心体贴患者，增强其战胜疾病的信心。(8)环境适宜。保持室内空气流通，温湿度适宜，注意保暖，避免受凉。室内禁止吸烟。(9)合并症的护理。骨科高龄患者日渐增多，大都合并有基础疾病，护士须掌握跨专科的知识，认真执行责任制整体护理，做好健康教育指导。
2001年7月1日,美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐HFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法［8］，要求每所评审合格的医院使用HFMEA每年至少进行一项前瞻性危险评估项目［9］。我院在骨科病房应用HFMEA预防老年髋部骨折患者肺部感染，取得了较好的效果，在今后的工作中还需要不断学习本方法的理论，提高护理人员的认知和操作熟练度，进一步推广运用。
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参考文献
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（收稿日期：2013-11-01）
（本文编辑陈景景）
