作者单位：413000武汉市湖北省武汉市中心医院外科
汤利：女，本科在读，护师
汤利
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.092
膀胱脐尿管腺癌发生于残留的脐尿管组织，临床上很少见，约占成人恶性肿瘤的0.01%，占膀胱肿瘤的0.17~0.34%［1］。2010年1月~2012年1月，我科收治了2例膀胱脐尿管腺癌患者，行扩大膀胱部分切除术，经精心的围术期护理，效果满意。现报道如下。
1病例介绍
病例1，男性，55岁，因间断全程肉眼血尿于2010年11月10日入院，患者伴间断尿频、尿急、尿痛，偶有黏液性尿液，无耻骨上或脐周疼痛，脐部无异常分泌物，查体无明显阳性体征。CT提示膀胱前壁外约1.5 cm×1.0 cm囊实性包块，与膀胱前壁界限不清，膀胱腔内可见实性占位。于2010年11月12日行扩大膀胱部分切除术，术后10 d行膀胱维持灌注化疗后每月1次共进行化疗12个月。
病例2，男性，48岁，因尿频伴间断尿痛4月，下腹隐痛1月入院，无肉眼血尿，于2012年4月2日收入院，查体：脐下可扪及质软有触痛包块。CT提示膀胱前壁有一约4.0×5.0 cm肿物，侵犯膀胱前壁。患者行膀胱镜下诊断性电切，病理诊断示黏液腺癌。结合患者CT特点，均考虑为膀胱脐尿管腺癌，于2012年4月10日行扩大膀胱部分切除术。术后行灌注化疗，共化疗12次。
1.2手术方式患者全麻后取平卧位，常规消毒铺巾。取下腹部正中切口，逐层切开达腹膜，整块切除膀胱顶、脐尿管和脐，切除范围包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、脐外侧韧带两旁的腹膜及弓状线，应用可吸收线关闭膀胱，留置导尿管、耻骨后引流管。
2围手术期护理
2.1心理护理确诊为恶性肿瘤对患者的精神、心理将是一个沉重的打击，患者易出现震惊、焦虑、抑郁、恐惧等心理反应，甚至产生自杀动机或行为心理。这种心理影响可能贯穿于肿瘤的诊断后的各个时期，包括围手术期、后续治疗期以及长期适应期。脐尿管腺癌恶性程度较高，手术之后还需辅助膀胱灌注化疗或全身化疗，治疗周期长。因此，积极、细致的心理疏导对患者的综合治疗、预后有重要意义。护理过程中首先取得患者的信任，通过耐心、热情的沟通，为患者减压，增强患者战胜疾病的信心；告知患者手术将切除脐部因而带来外观上的变化，同时说明手术的必要性、安全性，消除患者的顾虑，尽可能地使患者以最佳的心理状态迎接手术。
2.2术前护理（1）患者行诊断性电切后留置三腔导尿管并以生理盐水行膀胱持续冲洗，注意观察引流是否通畅、是否有膀胱内出血，根据冲洗液颜色调整冲洗速度，若冲洗液颜色持续深红或存在动脉性出血表现，应及时向医师汇报；遵医嘱应用M胆碱受体阻滞剂，预防围手术期因留置导尿、膀胱创伤导致的膀胱痉挛。（2）术中尿液污染或膀胱缝合后短期内有尿液渗出，增加了术后感染的风险。因此，预防和控制尿路感染对术后恢复有重要意义。留置导尿管是膀胱内感染的主要原因，除应用抗生素外，需保持导尿管引流通畅及尿道外口、导尿管周围清洁、干燥。以0.5%活力碘棉球擦拭尿道外口,每天2次,用抗反流引流袋替代普通引流袋，每3 d更换1次，更换时需严格无菌操作，尽可能地降低尿路感染风险［2］。（3）嘱患者进易消化、含优质蛋白质的食物，注意保持大便通畅。（4）手术前1 d对手术区域进行备皮和清洗，切勿剃破皮肤，以免延误手术；睡前12 h禁食、8 h禁饮，术晨清洁灌肠，以利于麻醉及减少腹胀。
2.3术后护理
2.3.1常规护理全麻术后常规给予持续心电监护，注意观察患者体温、脉搏、呼吸、血压；去枕平卧6 h，头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，持续或间断低流量氧气吸入。嘱患者禁食，肛门排气后逐渐恢复饮食；若患者无明显腹胀症状，24 h后可少量饮水，刺激肠道蠕动。
2.3.2切口疼痛护理因手术需切除脐及部分腹直肌，患者术后切口疼痛症状相对较重而影响恢复。术后应用自控型静脉镇痛泵，不仅可有效缓解患者疼痛症状，还有利于缓解膀胱痉挛，减少出血风险［3］。应向患者或其家属解释有关注意事项。在使用过程中，注意检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况，了解患者镇痛的效果、有无副作用。
2.3.3常见并发症观察及护理(1)膀胱出血。膀胱术后均有轻度血尿，一般3 d左右尿色转清，如术后24 h膀胱内大量出血为原发性出血，多因术中止血、缝合不完善所致。如术后1周左右大量出血为继发性出血，多由于感染所致；若出现膀胱大量出血，应加强膀胱冲洗，洗净血凝块，保持尿管引流通畅，并行膀胱持续冲洗，及时向医师汇报病情。(2)切口漏尿。漏尿主要由于缝合不严密或缝线滑脱，感染或低蛋白血症导致的膀胱切口愈合不良以及膀胱痉挛或尿管引流不畅导致的膀胱内压增高。注意观察耻骨后引流管引流液量及颜色，若量多而较清亮，考虑为漏尿，应仔细观察，找出原因。保持引流管引流通畅，避免漏出尿液潴留于耻骨后间隙而继发感染；保证尿管引流通畅使膀胱内处于低压状态；加强营养及抗感染治疗，必要时输注白蛋白。(3)感染。通畅的管道引流是预防严重感染发生的重要环节。避免耻骨后引流管脱出、打折、扭曲，使外渗的尿液、组织液、血液等得以充分引流。尿道外口护理每天2次，使用抗反流引流袋，降低尿路感染风险。若发现切口感染时应及时换药，必要时放置引流条。
2.4出院指导术后1周开始行膀胱灌注化疗，每周1次，共8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共12个月。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。需要行辅助全身化疗或放疗者，应加强宣教，告知后续治疗的必要性，以提高脐尿管癌疗效，改善预后。脐尿管腺癌术后复发和转移是治疗失败的主要原因，一般在术后2年内发生，常见的转移部位是骨、肺、肝和盆腔淋巴结［4］。因此需强调定期复诊，做到至少每3个月复查1次，尽早发现局部复发和远处转移，如有转移，应及早开始补救治疗。
3讨论
脐尿管癌较少见，可能与脐尿管上皮增生及其内覆移行上皮腺性化生有关［1］。临床表现多样，以血尿、下尿路症状和尿中伴有黏液等为主，也有患者因下腹部包块就诊。脐尿管腺癌的治疗主要为手术治疗，放疗和化疗的效果相对较差。近年来脐尿管腺癌采用扩大性膀胱部分切除术受到重视。术前充分的心理沟通与准备以及术后细致护理对并发症的预防非常重要。我科2例患者好转出院，术后无严重出血、感染、漏尿等严重并发症发生，说明细致周到的护理，有效降低了手术的风险和并发症的发生。
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参考文献
［1］Scabini S, Rimini E, Romairone E, et al. Urachal tumour: case report of a poorly understood carcinoma ［J］. World J Surg Oncol，2009，7: 82.
［2］杨青丽, 张秋玲, 师红玲. 肾切除术后的护理［J］.医学信息，2006,19(8):1454-1455.
［3］高秋玲.舒适护理对泌尿外科术后膀胱痉挛、焦虑及护患关系的影响［J］.齐鲁护理杂志, 2006, 12(22)：2205-2206.
［4］邓程恩,蒙清贵，程继文，等.脐尿管的诊断和治疗（附9例报告）［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012,4（1）：20-23.
（收稿日期：2013-03-28）
（本文编辑 刘学英）
