张洁
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.090
支原体肺炎（MPP）是小儿常见的呼吸道感染性疾病，大多病情较轻，呈自限性，学龄前儿童及学龄儿童发病率高，近年来重症支原体肺炎在临床并不少见，其临床表现为肺脓肿、合并大量胸腔积液、坏死性肺炎以及闭塞性支气管炎等［1］，而且可引起全身多器官功能损伤，严重者可危及患儿生命。 体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部原发病争取时间［2］。2013年4月我院收治1例重症支原体肺炎合并呼吸衰竭的患儿，应用ECMO救治成功。现报道如下。
1病例介绍
患儿，女，12岁，主因发热10 d，咳嗽8 d，加重伴喘息3 d，外院胸部CT提示右侧胸腔积液于2013年4月8日收入我院。入院后查体患儿呼吸急促，强迫端坐体位，可见鼻扇及轻度吸气性三凹征，右肺呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音低，CT提示右侧大量胸腔积液，血支原体抗体回报异常增高，血气分析提示氧分压减低，PaO2/FiO2<300，诊断重症支原体肺炎合并呼吸衰竭，胸腔积液。入院后行胸腔闭式引流可见脓性胸腔积液，给予持续胸腔闭式引流及无创呼吸支持，约2 h后患儿缺氧状态改善不明显，给予气管插管机械通气，用高频呼吸机辅助呼吸，在各种抢救药物持续维持及呼吸机通气下，全身及肺内病变极重、进展快，血氧仍不能维持，故在呼吸机辅助通气同时行ECMO支持治疗。使用持续ECMO及高频呼吸机支持治疗1周后，患儿生命体征平稳，复查肺部影像学好转，血气好转，停用ECMO。住院第15天患儿在气管插管辅助下通气耐受好，血氧维持正常，故拔出气管插管，改用无创呼吸支持；住院第24天改为鼻导管吸氧；住院第27天复查胸片胸腔积液基本吸收，故拔除胸腔引流管。
2护理
2.1机械通气护理应用无创呼吸机时应保持面罩与面部皮肤贴合严密，减少气体泄漏，保持气道适度湿化状态。应用高频通气时，保持呼吸机管路平直无扭曲和打折，根据呼吸道分泌物性状调整湿化温度，及时添加无菌蒸馏水，及时倾倒冷凝水。及时清理呼吸道分泌物，患儿离氧耐受差，吸痰时双人配合，随时观察氧合变化。必要时使用密闭式吸痰。严格记录呼吸机各种参数。严密观察及记录患儿生命体征及血氧饱和度变化。定期复查胸片，了解肺内病变进展情况。
2.2ECMO护理及观察
2.2.1患儿行ECMO治疗经由右锁骨下静脉及右股静脉置管，置管处创口初期出血较多，给予及时更换敷料，保持敷料无菌干燥，准确评估出血量并记录。在进行ECMO过程中，保持膜肺各管道接头及电源接头连接紧密，管路保持平直，严防管道扭曲及脱落，同时应准备应急电源，确保膜肺的正常运行和安全。注意观察有无渗血、凝固、气泡，严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等，严防空气进入环路内发生空气栓塞［3］。氧气管路保持紧密连接防止脱落。患者更换体位前先检查导管固定情况，再由3~5名护士协作进行翻身，注意保护管路防止脱出；观察ECMO管路，随时检查管路有无血凝块，氧合器和管道有无异常震动，压力有无异常。严密观察机器运转情况，及时记录各种参数变化。
2.2.2应用ECMO治疗期间给予放置动脉导管持续监测动脉血压变化，便于采集动脉血标本。每4 h取动脉血监测血气分析1次，根据血气结果调整机器参数。每4 h采集血标本检查1次，监测活化凝血时间（ACT），维持ACT 160～200 s，根据ACT结果及时调整肝素用量，及时记录。如有异常及时通知医师。
2.2.3患儿右下肢行ECMO第3天发现有轻度肿胀，皮肤颜色及温度正常。严密观察右下肢循环情况，肿胀有无继续加重，足背动脉搏动情况，趾端温度。每日定点测量右腿围［4］。
2.3胸腔闭式引流的护理严格无菌操作下定时更换胸腔闭式引流瓶，严格记录引流液性状及引流量。必要时给予胸腔冲洗。严格保持负压状态。及时更换创口敷料。严密观察胸壁呼吸运动情况。
2.4皮肤护理面部贴保护敷贴防止机械通气时胶布粘贴产生的皮肤损伤。因患儿右侧有胸腔闭式引流管，ECMO留置管路及机械通气管路，翻身及改变体位受限，易产生皮肤压疮。给予抬高床头10°~15°，垫防压疮气垫。定时给予小角度侧翻，减轻皮肤受压。在骨隆突处贴厚贴给予保护。因患儿行ECMO时处于月经期，注意及时更换污物垫。保持局部皮肤清洁干燥。患儿住院期间无皮肤破损及压疮发生。
2.5并发症观察及护理
2.5.1ECMO及机械通气期间保持患儿处于药眠状态，有无意识拔管的可能，给予适当保护性约束，防止意外。持续输入镇静药物，给予定时唤醒。严密观察患儿神志及精神反应变化。定时评估镇静效果。
2.5.2严密观察有无出血倾向，仔细向家长询问患儿既往月经出血量，严密观察出血量有无异常增多。患儿采取鼻饲喂养，加强营养支持。每次鼻饲前严密观察胃肠道内有无出血。严密观察ECMO导管置入部位有无慢性出血。给予患儿留置导尿，严密观察尿液颜色及性状变化，观察有无出血倾向。减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，观察各种有创操作后穿刺点有无出血情况。
2.5.3ECMO使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题［4］。各项治疗及护理严格执行无菌操作。加强保护性的消毒隔离，标识明确，注意手卫生，专人护理，减少人员流动。加强监测，防止导管相关血流感染及VAP的发生。每小时测量体温1次，并及时记录；每日监测血常规以及白细胞计数变化，定时做痰、血细菌培养，严密观察各系统检验化验结果有无异常，以便发现感染迹象，及时和有针对性合理调整抗感染治疗［5］。
2.6心理护理各种操作前向患儿充分解释以取得配合。各种操作集中，降低各种噪声刺激。及时向患儿家属通报患儿的病情变化，当患儿病情好转，改用无创呼吸支持时转向单间病房由父母陪护。责任护士严密观察病情变化，严格交接班。主动与患儿及家属多交流多沟通，住院期间患儿及家属情绪稳定，积极配合治疗及护理工作。
3小结
经过医护人员积极治疗和精心护理，该患儿在进行ECMO支持期间未发生出血、感染、溶血、压疮等并发症。最终治愈出院。通过对这一特殊病例的总结，体会到应用ECMO是延长患儿生命以争取积极治疗的方法，但由于使用时间长．容易出现各种并发症。我们根据不同阶段病情，采取不同的切实有效的护理措施，细化ECMO治疗与护理管理，严密观察和有效地防范措施及护理，特别是重视ECMO并发症的预防及基础护理，为提高重症患儿救治率提供保障。
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参考文献
［1］王薇，殷勇.重症支原体肺炎35例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2010，17（2）：60-61.
［2］张春艳，王淑芹，权京玉，等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：47-48.
［3］凌晓飞，王秋惠.ECMO治疗重症低氧血症的护理体会［J］.当代医学，2009，15（32）：106-107.
［4］谢王芳，楼晓芳.应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌炎患儿的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：567-568.
［5］贾明，周晔，邵涓涓，等.体外膜肺氧合相关并发症分析［J］.中华胸心血管外科临床杂志，2009，25（6）：379-381.
（收稿日期：2013-11-15）
（本文编辑 崔兰英）
