吴小云
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.069
近年来，随着人们法律意识的提高，维权意识的增强，精神科医疗纠纷呈逐年上升趋势［1］。由于受幻觉、妄想等精神症状支配，精神病患者可出现自杀、自伤、冲动伤人、毁物等行为，意外事件时有发生。笔者对近年来精神病院发生的医疗纠纷进行分析，并从护理方面提出防范措施，旨在为《精神卫生法》已颁布实施的情况下，如何做好精神科医疗纠纷的防范、减少医疗纠纷的发生提供参考。
1精神科医疗纠纷的常见类型及原因分析
1.1与出入院相关的纠纷这类纠纷主要涉及非自愿住院和出院问题，为精神科所特有。在《精神卫生法》出台前，对于自杀、自伤和伤人行为的精神病患者，一些有自杀行为的门诊就诊患者，由于各种原因患者及家属拒绝住院治疗，而医务人员的告知和门诊记录不充分，导致患者在家中、院外自杀引发纠纷；一些根本没有精神病的正常人或者不需要住院的精神病患者被强制住院，侵害了他们的合法权益，事后被强制治疗者可能起诉医院侵害其人权。
1.2与诊疗相关的纠纷社会上有相当多的人对精神疾病有一种不正确的观点，认为精神病是一种不光彩的病［2］，患者学习、就业、婚姻等方面因此而受影响，要求医院纠正诊断而发生纠纷。精神科治疗的主要手段是抗精神病药物治疗，由于精神病患者往往缺乏主诉，加上患者的个体差异及对药物敏感性的不同［3］，治疗中可能出现麻痹性肠梗阻、恶性症状群、体位性低血压等严重的毒副作用；目前临床仍沿用的胰岛素休克治疗、电休克治疗及药物快速治疗等一些传统的疗法，治疗过程中可能出现意外情况；精神外科疗法可能产生并发症或后遗症；治疗前如医院与患者或家属缺乏充分的沟通和交流，容易引发纠纷。
作者单位：350800福州市福建省闽清精神病防治院三病区
吴小云：女，大专，主管护师
1.3与保护性医疗措施相关的纠纷精神病患者入院时，按照精神科护理常规，护士需对患者进行全身安全检查，对于这些精神科相关的护理知识，患者及家属往往缺乏足够的了解，从而引起争议。住院过程中，有的患者可能出现冲动伤人、毁物、自伤自杀等行为，为控制病情，医护人员需采取保护性约束措施，这种特殊医疗措施违背了患者本人意愿，且家属担心患者会因此受到心理刺激而加重病情［4］，患者和家属难以接受；有的患者拒绝接受治疗，必要时须采取强制性注射、服药，因其缺乏自知力、不配合，无法做到知情同意［5］，如医护人员未及时告知家属或在紧急情况下无法与家属及时取得联系，容易引起家属的误解而产生纠纷。
1.4与伤害行为相关的纠纷这类纠纷的后果较为严重，主要由于精神病患者受幻觉、妄想支配，常可发生冲动伤人、自伤、自杀、潜逃等不良行为［6］，其发生时间及方式无法预测。住院患者的伤害行为主要包括患者对自身的伤害和伤害他人的攻击行为，精神病患者的暴力行为有一定的突发性和难以预料［7］，患者的精神症状可呈不稳定状态。即使某些病情稳定的患者，有时也可能突然出现某些精神症状而发生伤害行为，产生的后果令家属难以理解和接受。精神病患者的某些冲动性行为，具有实施方式的便利性、无特殊条件性和实施的突然性等特点，往往难以防范其发生。
1.5与意外事件相关的纠纷主要包括两类情况，一是患者在进食时突然出现噎食导致窒息甚至死亡，发生的原因主要与患者长期服用抗精神病药物有关［8］；二是患者自病床跌落、行走或如厕时突然跌倒，致软组织受伤、骨折，甚至严重颅脑损伤而死亡，其发生是患者生理、病理、药物、心理、环境、文化等多因素综合作用的结果［9］。由于事件发生突然，医务人员往往来不及告知患者家属，而家属对意外事件又缺乏了解和应有的心理准备，引发家属不满情绪而发生纠纷。
1.6与患者猝死相关的纠纷在精神科患者住院过程中，猝死情况时有发生，明显高于综合医院住院患者死亡率中的猝死率［10］，精神科住院患者死亡原因主要是躯体疾病，其次是自杀，第三即为猝死。对于患者猝死的原因，医护人员无法详细加以解释，而家属又缺乏相关的医学专业知识，故患者猝死经常引发家属与医院之间的纠纷。
1.7其他纠纷主要包括由服务态度、医疗费用问题等引起的纠纷；患者在请假出院期间病情突变致自杀身亡；住院患者从精神病院强行潜逃后走失、自杀或受到他人伤害甚至死亡；其他各种纠纷等。
2医疗纠纷的护理防范措施
2.1加强医疗护理法律法规的学习，提高法律意识日前，《精神卫生法》已颁布实施，该法已对患者的出入院程序、保护性约束、患者的知情同意权等都做了详细的程序化规定，通过对护理人员进行该法及其他医疗法律、法规知识的培训，增强法律意识、法制观念，并按照法律规定相关的程序操作，同时要求护理人员严格遵守各项护理规章制度、操作规程，做到依法执业、依法行医。
2.2加强业务学习，提高护理水平定期组织护士进行业务知识培训，训练专业技能和操作［11］，以适应当前医疗技术的发展和人民群众的医疗需求。密切观察病情，监测生命体征，注意“三防”患者，加强新上岗护士的岗前培训，熟练掌握急救技术，一旦发生意外，能够沉着冷静、迅速有效地投入抢救。
2.3改善服务态度，提高服务质量加强护理人员职业道德建设，培养高尚的情操、严谨的作风，提高职业道德水平，改善服务态度，贯彻以人为本的服务理念，尊重理解患者，提供温馨、细心、耐心、周到的服务，经常与家属沟通交流，让他们及时了解患者的住院情况，理解护理人员的工作。
2.4加强护患沟通，做好知情同意工作充分尊重患者和家属的知情同意权，及时履行告知义务，建立良好的护患关系，争取患者和家属的理解和配合。对出入院程序、患者的病情、治疗护理方案、药物的副作用、保护性约束、患者的知情同意权等要及时、充分告知并签署相应的“知情同意书”，避免误解而发生医疗纠纷。
2.5加强精神卫生知识宣传，普及精神卫生知识加强对公众精神卫生知识的普及宣传，使之了解精神卫生知识，唤起公众对精神卫生工作的支持，正确理解精神科服务对象的特殊性、病情变化的复杂性、意外情况发生的不可预见性［12］，从而正确看待和处理精神科医疗、护理过程中可能发生的一些风险。
2.6规范文书书写，提高护理质量结合近年来开展的医院管理年、医疗质量万里行及医院评价、等级评审活动，规范护理文书和知情同意书等文书的书写，做好记录。完整、准确、及时、规范的护理文书在纠纷发生后的举证责任倒置中起着至关重要的作用［13］。
2.7加强监督检查，落实各项制度加强医院各项安全措施的落实，完善硬件设施；严格执行各项护理规章制度，特别是核心制度的落实，做好护理质量的管理和安全的监督检查，对各项护理制度的落实情况进行定期不定期检查，建立非责罚性制度［14］；激励上报不良事件，及时查找安全隐患，即时整改，避免或减少医疗纠纷的发生。
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（收稿日期：2013-08-26）
（本文编辑 崔兰英）
