谭波 刘丽兰
作者单位：518001深圳市广东省深圳市罗湖区人民医院外二科
谭波：女，本科，主管护师
摘要目的：总结重度骨盆骨折外固定架联合锁定钢板内固定围手术期的急救和护理方法。方法：收集2012年1月~2014年4月在我科治疗的11例重度骨盆骨折患者行外固定架联合锁定钢板内固定的临床护理资料，患者入院后均予输血、抗休克等对症治疗的同时采用骨盆外固定架暂时复位固定，以稳定患者病情减少骨盆出血，在伤后3~16 d对患者行内固定术，评价患者的治疗效果。结果：本组11例患者均治愈出院，随访6个月~2年，患者肢体功能恢复良好，大多数能生活自理，能轻微劳动，满意率达到90%。结论：做好骨盆骨折患者围手术期护理可防止骨折移位，避免血管、神经损伤和压疮等并发症的发生，更是手术成功的保证。
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关键词 骨盆骨折；外固定架；锁定钢板；围手术期
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.030
骨盆是一个骨性环，起支撑与保护盆腔内脏器作用，而骨盆骨折多由强大暴力所致，半数以上伴有合并症或多发伤，且常较骨折本身更为严重，抢救不当死亡率极高［1-2］。本病易发生于交通事故、高速、高能量损伤。其中不稳定骨盆骨折合并头、胸、腹及盆腔脏器的损伤，以及广泛的软组织损伤为重度骨盆骨折，常常同时合并其他骨骼骨折，且病情危重，严重威胁患者的生命安全［3］。2012年1月~2014年4月我科对11例重度骨盆骨折患者行外固定架联合锁定钢板内固定术，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者11例，男7例，女4例。年龄39~74岁，平均45.6岁。其中车祸伤7例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。入院体格检查：患者骨盆明显移位变形、伴有疼痛感、髋部肿胀、双下肢不等长并有畸形。合并肝脾破裂2例，肾挫伤1例，直肠损伤1例，膀胱破裂2例，多根肋骨骨折并血气胸3例，腰椎压缩性骨折1例，上下肢、腰背部及腹部大面积皮肤撕脱伤1例。其中发生休克7例，5例有开放性伤口，经清创处理、输液、输血及手术治疗后，患者均治愈出院。随访6个月~2年，患者患侧肢体功能恢复良好，大多数能生活自理，并能从事轻微劳动，效果满意。
1.2手术方法首先用骨盆外固定架暂时固定复位，以稳定病情，减少出血。在伤后3~16 d待病情平稳后再行内固定术。在全身麻醉或腰硬联合麻醉下，于髂骨翼内外板之间用直径5 mm螺纹针钻入，钻入固定角度应与矢状面呈15°~20°，深4~5 cm，并用连接杆将两侧针夹连成一体，根据骨盆骨折移位方向，用牵引矫正半盆上移，调整连接棒矫正骨盆旋转畸形，拧紧外固定各螺钉，保持骨盆环形的外固定架。锁定钢板内固定时可用耻骨联合钢板稳定前环。髂骨翼骨折者用髂骨翼钢板固定髂骨，协助外固定架稳定后环。后环为垂直不稳定或外固定架不能达到使骶髂关节获得稳定者，于骶髂关节前侧加行骶髂关节前侧钢板螺纹钉固定［4］。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前急救迅速建立两条以上静脉通路，选择上肢大血管进行穿刺，快速补充液体及血液制品，维持有效循环血容量，保持呼吸道通畅，氧气吸入，心电监护，观察患者生命体征，并及时处理合并伤。对血气胸患者行胸腔闭式引流。肝脾破裂患者配合医师行脾切除术及肝修补术，对2例膀胱破裂患者，经抗休克治疗后急诊行膀胱修补术。
2.1.2脏器损伤观察与护理骨盆骨折常伴胸部及腹部脏器损伤。本组3例伴多发肋骨骨折、严重血气胸，患者表现为呼吸急促、困难，面色、嘴唇发绀，血压和SpO2下降，同时观察患者胸部两侧不对称，胸廓挤压试验阳性，气管移位，两肺呼吸音低下 ，呼吸频率39次/min，节律不齐，腹式呼吸，脉搏细速，血压下降，即予6 L/min面罩吸氧或4 L/min鼻导管吸氧，使用简易呼吸球囊辅助通气，及时通知医师处理，并协助医师做好胸腔闭式引流的准备工作。本组2例合并肝脾破裂，1例合并直肠损伤，入院30 min后出现腹部膨隆、腹痛、腹膜刺激征、脉细速，血压低至76/42 mmHg，呼吸28次/min，体温不升，腹腔穿刺抽出不凝血性液，立即快速输血浆800 ml，液体2500 ml，应用升压药同时做好术前准备，送手术室行修补术。
2.1.3骨牵引护理重度骨盆骨折牵引方向保持下肢外展10°~15°且足中立位，牵引重量为体重的1/10~1/4，约10~20 kg，同时抬高床尾10°~15°。随时检查牵引装置保持有效牵引，不能随意增减重量。大重量牵引应防止骨针弯曲，防止牵引弓与皮肤接触产生压疮，及时观察肢体牵引力线、角度、对抗力量和骨盆复位情况，调整牵引重量，每日针眼处伤口换药1次，指导患者行健侧屈髋、屈膝练习每2 h 1次，使用翻身枕协助翻身，翻身枕垫在患者的肩胛和腰部之间，翻身为侧卧位5°~10°左右交替进行。利用外固定架固定圈上提托空臀部和背部，每次3~5 min；按摩骨突出部位并涂赛肤润保护皮肤。对卧床牵引的患者，鼓励多做深呼吸及吹气球呼吸训练［5］，预防肺部感染。
2.1.4心理护理患者因突然受伤而且病情危重，担心生命危险及残疾，不仅身体上承受着巨大痛苦，而且心理上一时难以接受现实，加之剧烈的疼痛，入院时均有恐惧、焦虑等不良情绪，同时陌生的住院环境，高额的医疗费用，从而给患者造成了极大的心理恐惧感，护理人员一定要理解患者，主动与患者及家属沟通，介绍本科室医师的医疗技术，讲解该病的发展及转归，介绍病房已治愈的相同病例，让患者消除恐惧感，取得患者及家属的信任，积极配合医师治疗，以便患者身体能够早日康复。
2.2术后护理
2.2.1体位护理保持患者平卧位，从平车过病床时由4人合作将患者搬运至床上，然后床头交接患者全身皮肤及输液情况，妥善固定各种管道，并做好标识，防止管道脱落。全身麻醉患者应去枕平卧，头偏向一侧，专人守护以防脱管和坠床，6 h后摇高床头15°，硬膜外麻醉患者应平卧6 h，术后禁食禁水6 h。予睡气垫床，协助改变体位每2 h 1次并按摩全身骨隆突处。
2.2.2病情观察24 h监测患者生命体征，如神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，记录24 h尿量，观察尿液的颜色并记录。观察引流液颜色、性质、量，如引流管2 h内引出血性液超过200 ml，应及时报告医师处理。同时注意外固定架周围皮肤情况，有无红肿出血疼痛，如疼痛剧烈应遵医嘱给予止痛剂。
2.2.3骶丛神经损伤的护理骶骨纵裂骨折移位或骶髂关节脱位者，骨折移位或脱位以及骶髂螺钉固定接近骶神经或骨折端过于紧密接触，压迫损伤骶神经所致骶丛神经受到损伤，患者出现剧烈骶部及下肢放射痛、麻木及肛周感觉异常，或伴有排便异常。术后严密观察患者双下肢感觉、活动情况和排尿、排便有无异常，必要时做双下肢肌电图检查和膀胱尿动力测定。本组有1例术后出现骶部疼痛及足底麻木、排尿困难，予镇痛、消肿和营养神经药物及骶管封闭治疗，2周后麻木消失，3周后排尿正常。
2.2.4腹膜刺激症状的护理重度骨盆骨折患者常伴有腹胀、腹痛、腹部膨隆等症状，应严密观察腹痛、腹胀、肠蠕动、肠鸣音改变及肛门排气、排便情况，并观察大便的颜色及量。采取以脐部为中心顺时针环形按摩腹部，动作轻柔，每次10~15 min，每天3~4次。对重度腹胀者予禁食水、留置胃管行胃肠减压、插肛管行肛管排气，同时配合中医穴位按摩治疗，3周后腹膜刺激症状完全消失。
2.2.5康复护理本组患者术后6 h行双足背伸跖屈练习，康复医师予双下肢按摩及双下肢气压治疗，术后第1天开始主动锻炼，指导患者进行股四头肌等长收缩及臀大肌、腘绳肌收缩练习，双上肢行伸展运动及扩胸活动，双下肢气压治疗，每天2次。本组患者术后6 h予锁骨下贴丁丙诺啡透皮贴，镇痛效果明显，患者无术后疼痛影响康复锻炼。术后第2天予被动膝关节屈伸练习，每次15~20 min，每天2次。术后3~5 d指导患者逐渐练习屈膝、屈髋、直腿抬高运动及臀部抬离床面活动［6］。患者双下肢功能锻炼，以不感觉伤口疼痛为度，一般每次15~20 min，每4~6 h 1次，防止关节僵硬，同时配合被动运动促进关节的活动度及肌肉力量，如推髌运动、局部电刺激等治疗为早期下床活动做准备。术后2~6周，根据患者病情指导扶拐站床旁练习，每天2次。扶拐站床活动第1天，指导患者在床沿坐5 min，无头晕等不适，由护士站两旁扶持，床旁扶拐站立5~10 min，每天2~3次。扶拐站床旁练习2~3 d后，指导患者扶拐在床周行走数步，严密观察患者有无头晕、虚脱现象，预防跌倒发生。3~5 d逐渐由半卧位至坐位到离床活动。站立和行走的时间根据每天练习的具体情况循序渐进，6周后，指导患者弃拐进行锻炼，如扶墙栏行走。进一步指导患者掌握肌肉和关节活动训练方法，包括臀大肌、臀中肌肌力、腘绳肌训练，屈膝、屈髋练习以及如何渐进性负重。告知患者3个月内避免体力劳动。
总之，重度骨盆骨折患者病情危急，应该高度重视术前治疗护理，尤其对出血性休克合并多脏器损伤患者，关键是分阶段进行处理。早期简单有效外固定架固定骨盆，清创包扎伤口，控制出血，减少污染，快速施行抗休克、监测生命体征等护理，并急诊处理危及患者生命的合并损伤，保证患者安全至关重要，病情稳定后3~16 d行锁定钢板内固定术，患者术后疼痛减轻，早期可以患肢功能锻炼，促进了患者康复。
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参考文献
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（收稿日期：2014-12-18）
（本文编辑 白晶晶）
