于秀丽 于婷婷 赖金玲 宋采薇 肖瑶
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.010
妇科腹腔镜是将腹腔镜自腹壁插入腹腔，直接观察盆腔和腹腔的器官，以诊断和治疗某些妇科疾病的方法［1］。因其创伤小、出血少、手术效果好、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口美观等优点［2］，已被越来越多的妇科患者所接受，成为妇科患者手术中常见的操作技术之一。但是由于妇科手术的复杂性及操作视野的限制，手术中需要灌入CO2及使用麻醉药等原因，使患者术后常出现恶心呕吐、腹胀、肩背酸痛等并发症，降低患者术后的舒适度，妇科腹腔镜微创技术的优越性也不能很好的体现。护理研究者们为了促进患者的舒适和康复，做了大量实验和研究，现将目前腹腔镜术后常见并发症的预防及护理进展综述如下。
1妇科腹腔镜术后并发症概况
妇科腹腔镜术后并发症的发生与适应证的选择、手术难度程度、术中应用CO2制造人工气腹等因素有关［3］。国外文献报道，妇科腹腔镜手术术后并发症的发生率为1.24%［4］。杨萍等［5］报道的并发症发生率为3.12%，其中子宫附件手术并发症发生率最低（1.19%），子宫（次）广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术并发症最多、手术风险最大（30.38%）。腹腔镜术后常见的并发症有与手术麻醉有关并发症，与穿刺及CO2气腹有关的并发症，手术本身疾病相关并发症，手术体位等并发症。这些并发症都会不同程度地影响手术的质量及患者术后舒适［6］。因此，术后并发症的观察、预防及护理对减轻患者痛苦，促进患者舒适和康复尤为重要。
2妇科腹腔镜术后常见并发症及护理
2.1咽喉部不适术中全身麻醉时气管插管会损伤气管黏膜，导致患者术后常感到咽喉部疼痛、咳嗽、痰多，增加患者不适。据文献报道［7］，导致咽喉部疼痛的主要原因是导管套囊压力高导致局部黏膜损伤，且当套囊压力大于30 cmH2O时，气管局部黏膜的灌注会明显降低［8］。为此，胡静宜等［9］通过妇科腹腔镜手术与开腹手术中气管导管套囊压力对患者术后咽喉痛影响的对比研究发现，腹腔镜的气腹及头低脚高位会导致气道压及套囊压力升高，增加患者术后咽喉部不适的发生。护理重点是鼓励患者早下床活动，嘱患者6 h后深呼吸、多饮水，必要时口服含片及祛痰药，用生理盐水10 ml加入糜蛋白酶5 mg、庆大霉素8万单位和地塞米松5 mg做超声雾化吸入［10］。
2.2恶心呕吐由于手术中麻醉药物的作用以及建立CO2人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高，使患者术后常常出现恶心、呕吐等不适［11］。朴成学［12］采用药物治疗方法，并进行对比研究。选择妇科腹腔镜术后60例患者，随机分为3组，分别给予3组术毕前30 min静脉注入盐酸托烷司琼注射液4 mg、胃复安10 mg、生理盐水2 ml，观察术后3 h内和3～24 h患者恶心呕吐的发生情况。结果显示，应用托烷司琼可有效地降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度。韩叶芬等［13］认为，目前单独一种药物不能完全预防术后恶心呕吐的发生，且药物还会带来副作用，采用无创的穴位按摩有“温经通络、脾气得运、和胃理气、胃气下降”之功效，在执行常规术后护理的基础上，通过按摩内观穴、足三里穴、中脘穴，再联合艾灸的方法不仅能有效预防恶心呕吐的发生，还可减轻患者腹胀、肩痛等症状。
2.3肩背酸痛由于腹腔镜手术中灌入CO2经腹膜吸收后使体内形成酸性环境，刺激膈肌和膈神经引起术后肩背和上腹部疼痛，通常这种现象会在术后4～5 d渐渐消失［14］。在此期间，由于肩背痛为患者带来了很多不适，对此，很多学者提出了不同的护理方式，达到了预防或缓解肩背痛的效果。肖丽华［15］报道了选择妇科腹腔镜手术患者200例，并随机等分为对照组和循证组，对照组采用常规护理方法，循证组患者在术前、术中和术后运用循证护理模式，结果循证组患者术后肩背痛发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。韦彩丽等［16］采用了术后做保健的方法预防妇科腹腔镜术后肩背痛，将120例患者随机等分为对照组和试验组，对照组按常规护理，试验组在常规护理基础上，于术后6 h在床上翻身、做保健操，其方法为：患者平卧床上，双手交叉于脑后，伸举双上肢；双手置于身体两侧，伸直抬腿；双掌分别撑住身体两侧床铺，双腿平方，尽量使腰部离开床铺上举；做膝胸卧位。结果试验组肩背痛的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4腹胀由于腹腔镜手术中需建立CO2人工气腹导致术后残留气体使腹腔压力升高，加上手术中常用气管插管-吸入复合麻醉使胃肠蠕动受抑制、术前插胃管、急诊手术肠道准备不充分、术后疼痛呻吟等原因，导致患者术后腹胀［17］。对此，黄建华［18］对比了常规护理和在常规护理基础上进行艾灸神阙、天枢、足三里、上巨虚穴位后患者肠蠕动恢复的时间和肛门排气时间，结果发现，常规护理配合艾灸治疗能明显减轻妇科腹腔镜患者术后腹胀。此外咀嚼口香糖也可促进患者肠蠕动和肛门排气，不仅减轻患者腹胀，还可预防肠黏连、肠梗阻，消除口干、口臭等［19］。
2.5穿刺口出血腹腔镜手术穿刺口出血多在刺鞘拔出后，压迫作用消失而创口贴粘贴不牢所致的穿刺孔渗血，主要表现为穿刺口渗血。要特别注意脐窝处，因血容易存在脐窝处，并且术后常用腹带于手术区加压包扎，因此穿刺孔渗血不易被发现，所以要用手按一下［20］。如果发现血液渗透敷料，要及时更换敷料，并加压包扎。如果切口渗血多，应警惕有内出血的可能，及时通知医师，不能因为没有腹壁大切口而忽略了对腹壁穿刺孔的观察。我院妇科对腹腔镜术后常规采用腹带包扎沙袋加压12 h，极少出现切口渗血的情况，效果很好。
2.6穿刺孔愈合不良穿刺孔愈合不良，一方面可能与残存在器械上的醛类消毒剂对穿刺孔刺激有关，另一方面与术前皮肤清洁消毒不严有关［21］。所以术前要进行皮肤准备，尤其是清洁脐孔，既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。所以可先用少量肥皂水倒入脐孔浸泡，备皮后用消毒棉签擦干脐孔，再依次蘸取液状石蜡油和碘伏擦拭脐孔［22］。术后密切观察穿刺孔的生长情况，注意有无渗血、渗液，并保持穿刺孔的清洁干燥。
2.7皮下气肿皮下气肿多见于肥胖患者，因腹壁穿刺口过大、手术时间过长、气腹针头中的CO2气体漏至皮下造成皮下气肿，如果气腹针头穿入大网膜还会造成网膜气肿［14］。皮下气肿表现为局部捻发感。大量皮下气肿，通常给予吸氧2～3 L/min，持续6 h，促进皮下气肿的吸收。若为少量皮下气肿，一般2～3 d可自行吸收，无需特殊处理［10］。
2.8下肢静脉血栓Cushman等［20］流行病学调查显示，2/3的首发静脉血栓的形成原因包括手术、癌症、固定及其他一些可能原因［23］。所以护士要嘱患者术后早活动双下肢，防止静脉血栓的发生，尤其是术前有高血压病、糖尿病、高血脂等血液高凝状态患者采取有效的预防措施，如应用低分子肝素钙、脉冲气压治疗仪等预防措施，可有效降低下肢深静脉血栓的发生［24］。
3展望
随着医学技术的进步及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜在妇科领域的地位日渐重要，并有着广阔的前景。妇科临床专业护士应与医师一起参加腹腔镜手术的学习和培训，观察手术的全过程，掌握术前、术后的护理要点及术后常见并发症的种类、原因、临床表现及好发时间，并积极采取措施预防或处理，保证腹腔镜的治疗效果，为患者提供高质量的护理服务，促进舒适和康复。
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（收稿日期：2014-05-22）
（本文编辑 陈景景）
