邵诗涵
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.009
在当前一个阶段，我国普通民众依然面临着看病贵、看病难问题，然而据卫生部公布的一组资料显示，2000~2010年，我国卫生总费用从4764亿元增长到了19980.4亿元，10年间足足长了4多倍，预计到2011年全国卫生总费用将达到22 496亿元［1］。国外经验表明，不合理的医疗付费制度，是导致卫生费用过快增长的重要原因之一，也是直接导致看病贵、看病难的元凶。面对医疗费用不断上涨所带来的财政压力，各国政府也都在积极探索更为合理的医疗付费制度［2］。目前，国际上研究和运行比较成熟的付费制度是疾病相关诊断分组（DRGs）预付费模式。
1DRGs预付费制度的发展背景
1.1DRGs的定义DRGs即疾病相关诊断分组（Diagnosis Related Groups）的缩写，是最早在美国创立并推行实施的一种临床疾病诊治分类方案。它是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所指定的一套病人分类方案，其分类的基础是病人的诊断，同时考虑手术操作、并发症与合并症的严重程度、年龄等因素对其的影响［3］。
1.2DRGs预付费制度即疾病相关诊断分组（diagnosis related groups，DRGs）和预付费体制（prospective payment system，PPS）相结合的制度。 DRGs预付费制度作为一种支付手段，其目的是为了有效控制总的医疗费用，采用按诊断相关分组的定额预付费包干方式，使医疗费用的支付根据医院的产出（治疗的病例），不再根据医院的投入（医疗和时间），从而对医院医疗资源的消耗给予较合理的补偿，以达到控制医疗费用日益膨胀的趋势［4］。这样一来，医院要想获得更多的结余，就必须想办法以低于预付费用的成本来提供医疗服务。从而促使医院更加合理地利用医疗资源，降低成本，提供更为合理和必须的医疗服务，进而可以从源头上控制医疗费用的过快增长［5］。
1.3DRGs预付费制度在国外取得的效果美国自1983年实施DRGs后，住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%；平均住院天数从1980年的10.4 d降至1990年的8.7 d，1995年已缩短到6.7 d［6］。实践证明，DRGs预付费制度对于降低不合理医疗消费，控制医疗费用不合理增长起到了显著作用。
1.4DRGs在我国的发展情况近年来，北京、天津、上海等许多定点医院和部门也开始DRGs预付费方式的研究，并在医院改革方面做以应用和尝试。相关研究报道主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”；马骏等人的“病种DRGs新模式研究”；张音等人“采取AID算法树形模型的讨论［7，8］”。虽然仅限于实验研究阶段，但已经初步证明了DRGs预付费体制在我国医疗体制改革中的可行性。李包罗和华磊［9］指出，DRGs是科学解决“看病贵”问题的有效途径；徐小炮等［10］预言，政府部门的积极推动、医疗保险机构的支持、医院控制成本的需要、病人的拥护等因素必将促使中国实行DRGs支付制度。
2临床护理路径（CNP）的发展背景
2.1CNP的定义临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一个可以预先决定起点和终点的流程，其功能是运用图表的形式提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理下作用模式。护士可依据CNP 有计划、有预见性地开展护理，患者可明确自己的护理计划目标、主动参与治疗和护理过程，以较为经济的方式达到最佳治疗效果［11］。随着护理学的不断发展，护理路径文本中理想护理手段的描述说明也不断地充实完善［12］。
2.2我国引入CNP的意义CNP被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一，目前在先进发达国家的大多数医院都已应用CNP。实施CNP的意义：减少住院天数，降低住院费用；减少并发症；提高护理质量，将被动护理变为主动护理［13］，增加了护患接触时间和交流机会，满足了患者及其家属的需求，有效地提高了患者满意度和护理质量［14］。
2.3CNP在我国发展的现状CNP最早于20世纪90年代传入中国大陆，但直到2002年在北京召开了“临床路径研讨会”后，临床护理路径逐渐开始出现于医疗护理服务，并且在一些专科专病领域有所突破，如：管学妹等人［15］运用CNP 对髋部周围骨折手术患者实施健康教育，使患者在短时间内掌握最基本的康复锻炼技巧，从而缩短住院天数，降低住院费用，提高护理满意度。蒋晶红、尚立华［16］应用临床护理路径对缺血性脑卒中患者进行健康教育也取得良好效果。消化性溃疡患者应用临床护理路径，增加了患者及其家属对护士的信任，减少了护患纠纷的发生，提高了患者满意度［17］。除此之外，临床路径用于患者的健康教育，弥补了少数护士因年资短、业务不熟、经验少而造成的宣教内容过于简单、零乱等不足，且每天用较少的时间进行健康教育不会对工作造成太大影响［18］。
2.4CNP在我国发展面临的突出问题从以上资料报道中我们不难看出，对于CNP这样一个非常好的临床实践模式，在我国的发展和运用却明显受限，仅仅停留在一些点式的临床研究和试验，从而使其优越性得不到充分的发挥。当然，CNP在我国引入时间晚，存在技术引进方面及CNP护理人员培养方面等诸多客观问题，所以影响了其在全国范围的发展。但笔者认为，影响其大范围开展的根本原因是缺乏一个与之相适应医疗体制，通俗的讲就是缺乏适应CNP生长的土壤。很显然，现行的医院完全市场化、医疗以医院自身利益最大化为目的的体制，必然会阻碍CNP的发展。然而，正是基于此等原因，笔者认为DRGs预付费制度建立和实施定能很好地促进CNP在我国的发展。
3DRGs预付费制度下的CNP的发展
正如笔者开篇所列举的资料显示，我国目前的医疗卫生经济现状迫使我们必须对当前的医疗付费体制进行改革，尽快有效控制医疗卫生费用的过快增长，而DRGs预付费制度无疑是我国医疗付费改革的首选。同时，CNP作为现代临床实践的一种重大研究成果，因其能够促使医院更加合理地利用医疗资源，降低成本，从而提供更为合理和必须的医疗服务，无疑是我们解决当前卫生医疗费用过快增长的又一剂良方。因此，如果将DRGs预付费制度和CNP结合运行，对于解决我国医疗费用增长过快，合理利用医疗资源，降低医疗成本，提高医疗服务质量，无疑又加上了一个“大筹码”。
综上所述，在DRGs预付费制度下，CNP将会得到长足的发展，而我国当前面临的卫生医疗费用增长过快的势头也会得到有效控制。相信到那时，我国普通民众看病贵、看病难的问题将会得到有效解决。
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（收稿日期：2013-04-27）
（本文编辑 肖向莉）
