胡志雄杨帝宽吴保忠刘明建车晓娟肖剑：肇庆市第二人民医院广东肇庆526060
电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术治疗前列腺增生并膀胱结石的临床分析
胡志雄杨帝宽吴保忠刘明建车晓娟肖剑
CLINICAL STUDY OF HOLMIUM LITHOTRIPSY UNDER RESECTOSCOPE COMBINED WITH PROSTATE ENUCLEATION IN THE TREATMENT OF PROSTATE HYPerpLASIA COMBINED WITH BLADDER CALCULI
HU Zhixiong, YANG Dikuang, WU Baozhong, et al
【摘要】目的
评价电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术治疗前列腺增生并膀胱结石的效果及安全性。方法
我科于2011年9月~2014年9月收治前列腺增生并膀胱结石患者67例，随机分为A组和B组，其中A组32例，B组35例。A组行电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术（即通过电切镜电切攀通道置人钬激光光纤行膀胱结石钬激光碎石，再行前列腺剜除术），B组经电切镜外鞘置入输尿管镜钬激光碎石后行前列腺剜除术。统计两组病例之间碎石时间、前列腺剜除时间、血红蛋白下降值、膀胱粘膜损伤程度及膀胱穿孔、拔除尿管后尿失禁和尿潴留的发生率。结果
A组碎石时间少于B组（p＜0.05)，而两组间前列腺剜除时间、血红蛋白下降值、膀胱粘膜损伤程度的差异均无统计学意义(p＞0.05)。两组患者均未发生膀胱穿孔；拔除尿管后均排尿通畅；A组10例和B组11例患者发生暂时性尿失禁（p＞0.05）。结论电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术治疗前列腺增生并膀胱结石安全有效，不仅缩短手术时间，还可避免输尿管镜的使用。
【关键词】电切镜钬激光碎石膀胱结石前列腺剜除术安全性
【Abstract】Objective
To evaluate the effect and security of holmium lithotripsy under resectoscope combined with prostate enucleation in the treatment of patients with prostate hyperplasia combined with bladder calculi. Methods
67 patients with prostate hyperplasia and bladder calculi admitted in our hospital from September 2011 to September 2014 were divided into group A (n=32) and group B (n=35) randomly. Group A was treated with holmium lithotripsy under resectoscope combined with prostate enucleation, and group B was with ureteroscopic lithotripsy under resectoscope combined with prostate enucleation. The lithotriptic time, enucleating time, decrease of hemoglobin, and injury of bladder mucosa were recorded. The perforation of bladder, incontinence and retention of urine after removing catheter was also counted. Results
The lithotriptic time was shorter in Group A (p<0.05). The differences in enucleating time, decrease of hemoglobin, and injury of bladder mucosa between two groups were not significant (p>0?05). Perforation of bladder did not occur in both groups. Acute urinary retention did not happen after removing catheter. 10 cases in group A and 11 cases in group B developed temporary incontinence (p>0.05). ConclusionHolmium lithotripsy under resectoscope combined with prostate enucleation in the treatment of patients with prostate hyperplasia and bladder calculi is safe and effective. The operation time can be shortened and even the operation is ureteroscope free.
【Key words】 Resectoscope, Holmium Lithotripsy, Bladder Calculi, Transurethral enucleation of the prostate, Security
【Author′s address】The Second Renmin Hospital of Zhaoqing, Zhaoqing, Guangdong, 526060, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.026
老年男性患者发生膀胱结石多因下尿路梗阻所致，其中前列腺增生患者中约10%合并有膀胱结石［1］。泌尿外科医生在手术治疗前列腺增生的过程中，经常需同时处理膀胱结石。经电切镜外鞘置入输尿管镜钬激光碎石经常被采用，被认为不仅安全有效，而且可通过减少更换尿道操作器械次数而降低尿道损伤的风险［2］。我院于2011年9月~2014年9月收治前列腺增生并膀胱结石病例67例，由同一术者分别行电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术或经电切镜外鞘置入输尿管镜钬激光碎石联合前列腺剜除术，所有患者均手术成功，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料经排除膀胱结石直径＞40 mm病例，并经PSA、TRUS、心电图、心脏彩超、肺功能等相关检查，排除怀疑前列腺癌、严重心肺功能不全的患者后，2011年9月~2014年9月我院共收治符合纳入标准的前列腺增生并膀胱结石病例67例，随机分为A组和B组，其中A组32例，B组35例。两组间年龄、结石最大径、前列腺体积的差异无统计学意义,见表1。
1.2方法2组患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。碎石设备采用美国科医人 80W钬激光，碎石功率40W。直视下置入ICC 300型单极电切镜F26电切镜。
1.2.1钬激光碎石 A组：电切镜操作手柄不安装电切环，留出电切环通道。剪取F5输尿管导管约10cm插入电切环通道，再以输尿管导管为通道，置入钬激光光纤。在电切镜直视下将结石击碎成适当大小碎石，以Ellik联合冲洗法清除结石碎片。B组：拔除电切镜内鞘，外鞘尾端使用自制水封帽封闭。置入输尿管镜，在输尿管镜直视下利用钬激光将结石击碎后经Ellik吸出。
1.2.2前列腺剜除术连接电切装置后，于精阜近端向深部切开达前列腺包膜，在包膜表面钝性剥离，一边剥离一边止血，直至接近膀胱颈，保留5~7点内腺与包膜间纤维索带。再将前列腺内腺顺行电切成小碎片后经Ellik冲洗器吸出。
1.2.3统计指标统计两组病例碎石时间、前列腺剜除时间、血红蛋白下降值、膀胱粘膜损伤程度等数据及膀胱穿孔、拔除尿管后尿失禁和尿潴留的发生率。
1.3统计学方法所有数据经spss17.0软件包处理，计量资料符合参数检验的采用t检验，两组间比较用独立样本t检验。计数资料中样本率的比较采用四格表?2检验，理论数T＜1则采用精确概率检验法。p＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
所有患者均手术成功，电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术组碎石时间少于经电切镜外鞘置入输尿管镜钬激光碎石联合前列腺剜除术组（p＜0.05)，而两组间前列腺剜除时间、血红蛋白下降值、膀胱粘膜损伤程度之间的差异无统计学意义(p＞0.05),见表2。两组患者均未发生膀胱穿孔；拔除尿管后均排尿通畅； A组10例和B组11例患者发生暂时性尿失禁，均在2周内恢复,两组之间差异无统计学意义(p＞0.05),见表3。
3讨论
目前泌尿外科微创手术的开展越来越多，同时开展数台手术时经常会遇到器械不够用、消毒不及时等情况。针对前列腺增生合并膀胱结石的患者，我科尝试电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术同时处理膀胱结石和前列腺增生。电切镜操作手柄不安装电切环时，可通过钬激光光纤碎石，而且电切镜相对于输尿管镜视野宽大，术中视野更为清晰［3］，能更准确判断结石位置，有利于提高碎石速度。而且使用Ellik冲洗器将碎石吸出后，当存在残留结石时，电切镜下钬激光碎石病例只需充分充盈膀胱后将外鞘远端靠近结石，在缓慢拔出内鞘时结石即可顺利冲出，即使残留较大结石仍可继续碎石后冲洗。但置入输尿管镜钬激光碎石病例使用同样方式冲洗残留结石时必须反复将自制水封帽取下，延缓了冲洗速度。
虽然电切镜下直接插入钬激光碎石具有更清晰的视野，但并未减少膀胱粘膜的损伤，考虑电切环通道较输尿管镜操作通道宽大，而钬激光光纤较软，在碎石过程中光纤末端的跳动更剧烈，伤及膀胱粘膜的可能性增加。所以有学者建议使用长段F5输尿管导管，将导管连同光纤一起经电切镜的通道插入膀胱，有利于减少光纤的跳动［4］。但钬激光的热损伤深度仅0.5mm左右［5］，即使误伤膀胱粘膜也仅表现为伤及粘膜或肌层的小孔，行膀胱造瘘后低压环境下剜除前列腺也很少导致严重后果。由于两组之间膀胱粘膜损伤程度相当，并未导致视野清晰度的改变而影响前列腺剜除时间，术后血红蛋白下降也无明显差异。
刘俊峰等［6］对未合并膀胱结石的前列腺增生患者行前列腺剜除术后，暂时性尿失禁的发生率与我科统计的发生率相当，考虑行前列腺剜除时几乎完全切除内腺，尤其是前列腺尖部切除完全导致尿道外括约肌暂时性关闭不全对尿失禁的发生有更大的影响［7］。所以电切镜下钬激光碎石并未增加暂时性尿失禁的发生率。
尽管任何大小的结石及前列腺均可使用钬激光治疗［8］，而且膀胱结石中尿酸成分比例远高于上尿路［9］，相对容易被击碎，但两种手术方式均在清除膀胱结石后还需处理前列腺增生，总手术时间较长，有双下肢受压时间过长导致下肢深静脉血栓形成的可能性，笔者不建议将上述手术方式运用于膀胱结石直径＞40 mm病例。
通过我科67例前列腺增生并膀胱结石手术的资料分析，我们认为电切镜下钬激光碎石联合前列腺剜除术安全有效，不仅缩短手术时间，而且可避免输尿管镜的使用。
参考文献
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