梁 皓 胡丽娜
重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010
[摘要]随着医学技术的发展，宫颈病变能早发现早治疗，宫颈环形电切术（LEEP）在临床实践中被广泛应用于宫颈病变的诊断与治疗，但LEEP术后对宫颈的改变及生育方面的影响目前在国内外仍存在较大的争议。该文综述了LEEP术后并发症及其对妊娠方面的影响，以对LEEP治疗宫颈病变的有效性及安全性有更深入的认识。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 宫颈上皮内瘤变；宫颈电环切术LEEP；并发症；妊娠结局
[中图分类号]R714.2[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0023-03
Clinical Analysis of Complications and Pregnancy Outcome Following Loop Electrical Excision Procedure （LEEP）
LIANG Hao HU lina
Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing，400010 China
[Abstract] With the development of medical technology， the cervical lesions can be early found early treatment， loop electrical excision procedure （LEEP） is widely used in the diagnosis and treatment of cervical lesions in clinical practice， but in postoperative changes of the cervical and fertility influence following LEEP there still is considerable controversy at home and abroad at present. This paper reviews the complications and influence on pregnancy following LEEP， showing a deeper understanding in the efficacy and safety of LEEP in treatment of cervical lesions.
[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia；Loop electrical excision procedure （LEEP）；Complication； pregnancy outcome
[作者简介]梁皓（1989.2-），男，重庆人，在读硕士研究生，研究方向：妇产科。
[通讯作者]胡丽娜，女，重庆人，硕士，教授，研究方向：妇科肿瘤，E-mail：yeahlh0227 @163.com。
CIN（宫颈上皮内瘤变）是子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变连续过程的统称，与宫颈浸润癌密切关联，随着宫颈癌筛查的普及与其筛查技术的提高，近年来发现其发生呈年轻化的趋势[1]。早期治疗CIN可以明显减少宫颈浸润癌的发生，延长患者生存时间，提高患者生存质量。LEEP（宫颈环形电切术）是采用超高频微波完成各种切割、止血的一种手术，相对于传统手术具有疼痛小、操作简单、精确度高、手术时间短等优点，同时可保留病理组织[2-3]，因此已广泛应用CIN临床治疗。LEEP术因可保留患者生育功能而更适合于年轻患者，但是关于LEEP术后对妊娠结局的影响意见尚不统一。该文对LEEP术后宫颈并发症及其妊娠结局的临床分析进行综述。
1 宫颈LEEP术后并发症
宫颈LEEP术常会导致患者机能不全和宫颈狭窄，而且这两种手术术后并发症和患者术后的妊娠具有很大关联性。
1.1 宫颈狭窄
宫颈狭窄是导致女性不孕的原因之一。能否有相当数量的精子上游入宫腔，与宫颈的形态和宫颈粘液功能有直接的关系。当宫颈发生器质性及功能性受损时，精子进入宫腔获能将会影响到。宫颈狭窄有先天性因素，也可能是进行宫颈检查、手术所导致。宫颈LEEP术可能使术后宫颈管纤维组织增生形成疤痕，进而使宫颈裂伤发生率增高，严重者可出现颈管狭窄[4]。但高霞等[5]研究发现，宫颈LEEP术后2个月宫颈形态基本恢复，并且在排卵期可观察到典型的黏液栓。因此可认为，宫颈LEEP术虽然切除了部分宫颈管粘膜，同时导致宫颈管部分狭窄，但并没有影响精子的正常通过。
1.2 宫颈机能不全
宫颈机能不全亦称子宫颈口松弛症，是引起晚期习惯性流产和早产的原因之一。引起宫颈机能不全的原因很多，可能是由于先天性宫颈发育不良，也可能是后天妇产科手术损伤所导致，破坏患者宫颈弹性与完整性。宫颈长度是对宫颈机能进行有效衡量的关键指标，在宫颈过短时，会导致患者出现宫颈机能不完善。周萍等[6]学者研究显示，患者实施宫颈LEEP术后，缩短了宫颈长度，相比于手术前，其长度差异性比较明显（P<0.05），与Jin等[7]研究结果相同。周萍等[6]对120例因CIN行宫颈LEEP的患者进行8号扩宫棒探查，术前25例（20.8%）患者宫颈管内可通过8号扩宫棒，同时通过均有阻力。LEEP术后3个月，8号扩宫棒可以通过宫颈管的有58例（48.3%），另外还有1例可以无阻力通过宫颈管，如果这些患者再次妊娠，宫颈机能不全现象将可能出现，引发不良妊娠结局。以上研究结果需要大样本的前瞻性研究进一步验证。对于LEEP在切除宫颈表面病变组织的同时，能否使宫颈出现缩短而导致宫颈局部支撑能力降低，从而引发宫颈机能不全，尚存在争议[8]。
2 宫颈LEEP术的妊娠结局
随着宫颈LEEP术在临床中的广泛应用，在影响患者术后流产、胎膜早破、早产及低体重出生儿等妊娠结局方面逐渐受到重视。
Kyrgiou等[9]采用Medline等工具对1960年至2005年关于宫颈LEEP术对妊娠结局影响的文章进行了检索，Meta分析数据后发现宫颈LEEP术可明显增加早产、低出生体重儿发生率。切除部分宫颈组织使宫颈机能受到了影响，可能引起患者宫颈口扩张，导致早产、胎膜早破和晚期流产。同时有专家认为切除了部分宫颈黏膜腺体，黏液分泌减少，破坏了抗感染的天然屏障，导致抗感染机制受损，这可能是导致早产的根本原因[10]。Jakobsson M等[11]通过对芬兰南部624例LEEP术后妊娠的妇女进行回顾性研究，认为LEEP术增加术后妊娠早产率与低体重儿出生率，并且早产的发生风险较未术者增加3倍。但因其为回顾性研究且没有对混杂因素进行配对控制，所以该研究具有一定的缺陷性。Guo等[12]研究发现：LEEP刀与早产无显著相关性。Tan L等[13]对199例LEEP术后妊娠结局的观察发现，早产率LEEP术组10.9%、对照组9.2%，新生儿平均体重LEEP术组3260 g、对照组3380 g，两组比较差异无统计学意义。因此有学者认为，宫颈LEEP术对妊娠结局的影响并无显著性。因此目前对LEEP锥切术是否会引起妊娠不良结局，尚无统一结论。
3 宫颈LEEP术对产妇分娩方式的影响
通常临床会认为在实施宫颈锥切术中将部分宫颈组织切除与创面瘢痕愈合等会对患者宫颈弹性产生直接影响，而且还会影响到产妇分娩过程中 的宫口扩张，造成产妇出现宫颈性难产，然而，近年来出现了不同的观点。周德平等[14]研究显示，LEEP术使剖宫产率明显增加，但LEEP术组中因社会因素选择剖宫产例数较多（49.45%，45/91），当去除以社会因素为指征的剖宫产患者时，两组剖宫产率比较并无明显差异，与Ortoft等研究相似。Ortoft等[15]研究显示，LEEP术组13.7%的剖宫产率，其中以社会因素为指征的剖宫产患者占6.3%。同时在周德平等[14]研究组，经阴道分娩者无一例宫颈裂伤。剖宫产率LEEP手术组高于对照组，可能原因为①心理因素：部分医师及患者主观认为宫颈手术会引起难产②社会因素：因“珍贵儿”的影响而要求手术。
4 宫颈LEEP术对受孕能力的影响
学者们对宫颈LEEP术对患者术后受孕能力产生的影响，也进行了广泛的研究。LEEP术切除了部分宫颈黏膜腺体，黏液分泌减少，破坏了宫颈天然免疫屏障，同时切除了部分宫颈组织，引起宫颈狭窄，从而阻碍精子通过，可引起不孕。但Maija等[16]对1986年至2003年芬兰CIN患者LEEP术后妊娠结局进行回顾性分析，发现接受分娩的8295名产妇中，只有150例（1.6%）属于治疗体外受精后妊娠，相比于没有实施宫颈治疗的产妇差异性不明显，所以，宫颈锥切术不会增加体外受精的风险。Cruickshank M等[17]研究了1000名患CIN妇女行LEEP后的生育率，结果显示178名有生育要求的妇女共获得199次妊娠。由此可见，宫颈锥切术对术后受孕能力并无明显影响。其原因可能是，导致CIN病人宫颈感染同时，也可能感染其他传播疾病，而宫颈炎症本身并不一定引起不孕。
5 如何增加LEEP手术的安全性
CIN被认为是宫颈癌的癌前病变，宫颈锥切术是目前治疗CIN的主要方法[18]。多数研究认为，锥切范围和锥切术后距妊娠间隔的时间是影响妊娠结局的两大主要因素。LEEP术将产妇宫颈组织切除后很难再维持宫颈完整性，导致宫颈机能不全，进而提高产妇流产和早产率。对宫颈机能的影响与切除的组织体积呈正相关。Nam KH[19]等认为早产的发生率升高与锥切病变部位的体积有关。有研究发现，切割深度>15 mm时，早产发生率高达11.8%[20]。同时切除造成宫颈组织缺失较重，形成宫颈瘢痕组织而使正常扩张受到影响，最终导致宫颈撕裂等并发症[4]。然而，Jin等[7]对24个关于宫颈锥切和妊娠的研究进行了Meta分析发现：LEEP术切除的宫颈组织所占比例对妊娠结局的影响可能更为明显，而切除体积与早产并无直接相关性。Jakobsson M等[11]研究发现：单次锥切术可使早产风险增加约3倍，而重复锥切将使早产风险提高超过5倍。因此，临床上对于患宫颈病变的育龄妇女，要严格掌握手术指征，尽量避免直径>25 mm的“大锥切”和重复锥切，减少不良妊娠结局的发生。
Himes等[21]]研究发现，早产与锥切术后至妊娠时间的间隔有显著相关性。足月产妇女的间隔时间581 d明显高于早产妇女的337 d，两者具有明显差异。其原因可能是锥切手术使宫颈结构受到破坏，支持能力减弱。宫腔内压力随着妊娠月份的增加而升高，以致术后短期内宫颈不能承受。然而随着时间的延长，宫颈组织逐渐再生修复。此外，炎症引起的孕妇宫颈感染，而随着时间的延长逐渐消退，感染风险下降。高霞等[5]认为，宫颈组织再生一般在锥切术后3~12个月内，避免在此时间段内受孕，可减少早产的发生。如间隔时间<6个月，发生早产的危险性增加30％~60%[22]。因此，开展宫颈LEEP术时，严格控制LEEP术后妊娠间隔时间，对于有生育要求的患者应术后指导避孕至少6~12个月，有利于宫颈机能的恢复，降低早产风险。
根据以上研究，LEEP是否容易引起远期宫颈狭窄、宫颈机能不全等并发症，增加术后胎膜早破、流产、低体重出生儿及早产与否等方面依旧存在很大异议。配对混杂因素与样本量大小是本研究的重点。相对妊娠足月孕妇来说，宫颈LEEP术并非剖宫产唯一手术指征，是否需要在完成宫颈LEEP术后实施剖宫产依旧需要对其进一步研究。综上所述，LEEP术是治疗CIN病变的一种安全有效的方法。术后妊娠的时间间隔和锥切范围对妊娠结局可能造成更为重要的影响。对于高度>25 mm的大锥切，在妊娠期间可以对患者行预防性宫颈环扎术。宫颈电环切除术后至妊娠的时间间隔最少应当在6个月以上，术后还要加强抗感染及随访工作。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]Takamura T，Sugano T，Umemura S.Pathogenesis and prognosis of contrast-induced nephropathy （CIN）[J].Nihon Rinsho，2011，69（Suppl 7）：216-219.
[2]Cejtin HE，Malapati R，Chaparala S.Histology of loop electrosurgical excision procedures performed on women younger than 21 years and 65 years or older[J].J Low Genit Tract Dis，2011，15（2）：93-97.
[3]Armarnik S，Sheiner E，Piura B，et al.Obstetric outcome following cervical conization[J].Arch Gynecol Obstet，2011，283（4）：765-769.
[4]黄晶晶，朱云霞，刘小林，等.144例子宫颈电环切术后妊娠结局与分娩情况的回顾性分析[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（5）：447-448.
[5]高霞，范丽，张毅，等.宫颈电环切除术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠结局的影响[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（1）：50-51.
[6]周萍，王沂峰.宫颈环形电切术后妊娠及分娩结局的临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2014，6（2）：47-49，55.
[7]Jin G，Lanlan Z，Li C，et al.Pregnancy outcome following loop electrosurgical excision procedure （LEEP） a systematic review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2013 Jul 11.[Epub ahead of print]
[8]Sun L，Cao D，Yang J，et al.Value-based medicine analysis on loop electrosurgical excision procedure and CO2 laser vaporization for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38（8）：1064-1070.
[9]Kyrgiou M，Koliopoulos G，Martin HP，et al.Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions：systematic review and meta-analysis[J].Lancet，2006，367（9509）：489-498.
[10]Daniel Andia，Fernando Mozo de Rosales，Amparo Villasante，et al.Pregnancy outcome in patients treated with cervical conization for cervical intraepithelial neoplasia[J].Inter J Gynecol Obstet，2011，112：225-228.
[11]Jakobsson M，Gissler M，Paavonen J，et al.Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth[J].Obstet Gynecol，2009，114（3）：504-510.
[12]Guo HJ，Guo RX，Liu YL.Effects of loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization on pregnancy outcomes[J].Eur J Gynaecol Onco1，2013，34：79-82.
[13]Tan L，Pepra E，Haloob RK.The outcome of pregnancy after large loop excision of the transformation zone of the cervix[J].Obstet Gynaecol，2004，24（1）：25-27.
[14]周德平，杨君，魏俊，等.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局影响的临床研究[J].实用妇产科杂志，2013（29）5：348-351.
[15]Ortoft G，Henriksen T，Hansen E，et al.After Conisation of the cervix，the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy[J].BJOG，2010，117（3）：258-267.
[16] Maija J，Mika G，Aila T，et a1.Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and subsequent IVF deliveries[J].Hum Reprod，2008，23（10）：2252-2255.
[17]Cruickshank M，Kilchener HC.Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth[J].Obstet Gynecol，2007，114（6）：773.
[18]Santesso N，Schunemann H，Blumenthal P，et al.Word health organization guidelines use of cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia[J].Gynaecol Obstet，2012，118 （2） ：97-102.
[19]Nam KH，Kwon JY，Kim YH，et al.Pregnancy outcome after cervical conization：risk factors for preterm delivery and the efficacy of prophylactic cerclage[J].J Gynecol Onco1，2010，21（4）：225-229.
[20]Frega A，Sesti F，De Sanctis I，et al.Pregnancy outcome after loop clectrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia[J].Int J Gynaecol Obstet，2013 May 21.2013.03.013.[Epub ahead of print].
[21]Himes KP，Simhan HN.Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth[J].Obstet Gynecol，2007，109：314-319.
[22]Simoens C，Goffin F，Simon P，et al.Adverse obstetrical outcomes after treatment of precancerous cervical lesions：a Belgian multicentre study[J].BJOG，2012，119（10）：1247-1255.
（收稿日期：2014-12-17）
