余鸿标1 姚吉龙2
1.深圳市罗湖医院妇科，广东深圳 518000；2.深圳市妇幼保健院妇科，广东深圳 518000
[摘要] 随着对子宫内膜异位发病机制研究的逐步深入，越来越多的研究表明免疫因素是内异症发病的一个重要原因。肿瘤坏死因子（TNF）作为一种重要的免疫应答因子，可以调节机体的免疫和代谢功能。此外，TNF存在基因多态性，并且子宫内膜异位症还存在家族聚集性发病，可见二者之间存在着密切的关联。该文将就肿瘤坏死因子及其基因多态性与子宫内膜异位症之间的关系进行综述，以便更深入全面的了解内异症的发病机制，为临床治疗提供理论基础。
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关键词 子宫内膜异位症；肿瘤坏死因子；基因多态性；发病机制
[中图分类号] R711.71[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０197-02
子宫内膜异位症（endometriosis，Ems）是指子宫内膜组织，包括腺体和间质，在子宫腔覆有内膜及子宫肌层以外的位置出现生长和浸润，从而导致痛经乃至不孕等临床症状[1]。这是一种生育期妇女常见的疾病，发生率达到10%~15%[2]。这是一种良性而行为恶性的疾病，弄清楚他的发病机制对促进临床治疗手段的进步有着重要意义。随着对子宫内膜异位发病机制研究的逐步深入，越来越多的研究表明免疫因素是内异症发病的一个重要原因。IL-6、IL-8、TNF-、TNF-、VEGF等多种细胞因子都参与了内异症的发生和发展。而肿瘤坏死因子（TNF）作为一种重要的免疫应答因子，可以有巨噬细胞、中性粒细胞等多种细胞产生，可以调节机体的免疫和代谢功能，同时对于细胞之间的粘连和新生血管的形成有着重要作用[3]。并且肿瘤坏死因子过量时又可能引起各种病理性改变，因此，研究TNF基因多态性及其与子宫内膜异位之间的关系对于探明内异症的发病机制有着重要意义。该文将就TNF基因多态性及其与子宫内膜异位之间的关系进行综述。
1肿瘤坏死因子的概述
肿瘤坏死因子包括肿瘤坏死因子-（TNF）和淋巴毒素（即TNF）。顾名思义，肿瘤坏死因子能诱导肿瘤细胞的凋亡，引起肿瘤坏死，而一般情况下对正常细胞没有杀伤作用。TNF主要是由受到内毒素刺激的巨噬细胞、中性粒细胞、活化的T细胞等产生，而TNF则是由淋巴细胞核NK细胞产生[4]。TNF参与多种生理和免疫过程，在炎症介导、抗肿瘤、免疫调节、诱导细胞凋亡、产生细胞毒性上面有着重要作用[5]。但它具有双重作用，释放过多时也易引发机体紊乱，造成病理损伤。TNF是人体T淋巴细胞经抗原或有丝分裂原刺激后产生的一种淋巴因子，能诱导游离氧的产生，促进组织蛋白的释放和DNA伸展，进而增强核蛋白与DNA的相互作用，增加转录和细胞的增殖[6]。
2肿瘤坏死因子的基因多态性
TNF和TNF的基因是与MHC基因紧密连锁的，TNF-α 基因和TNF-β 基因位于HLA-DR以及 HLA-B位点之间的HLA-Ⅲ抗原基因簇6p21.3。TNF-α 基因主要包含4个外显子和3个内含子，以及5´和3´的非编码区。现阶段的研究表明，TNF-α 基因多态性的位点主要有16个，主要包括5个微卫星、10个复等位基因和一个C插入位点。常见的是发生在G→A碱基上的-308、-238、-70和-376位点，发生C→A碱基变化的有-863位点，出现T→C碱基转变的有-1031位点、出现C→T 碱基变化的有-857和-850位点[7]。现阶段研究中，对于位于TNF-α基因启动子区域的-308位点的多态性的研究比较多。该位点野生型为G，此时基因被称为TNF-1基因；当突变为A时，基因则被命名为TNF2。这种基因的多态性将影响细胞因子在体内的表达和发挥作用，有研究表明TNF2 能够增强转录，从而产生更多的TNF-α。
TNF-基因表达的主要多态性位点是在转录起始位点的下游252位，处于第一个启动子内，该位点是G/A等位基因，与限制性内切酶的识别相关。此外，还包括5´非翻译区的一个多态性残基、3´非翻译区的一个EcoR I限制性片断长度多态性、多个TNF微卫星等位基因以及外显子3´处有发生的一个替换。这些等位基因的变异将会促进TNF-转录水平的提高。
3TNF及其基因多态性与子宫内膜异位症的关系
诸多研究表明，子宫内膜异位症是一种与人体免疫性密切相关的疾病，可能是一种自身免疫病。并且，其发病与患者的腹腔内微环境有重要关联。腹腔液内有众多巨噬细胞并被广泛激活，释放出大量的细胞因子，干扰人体的正常生理功能包括生殖功能。而Aba Y等在研究中发现TNF对于异位内膜和间皮细胞间的粘连形成，及基底部新生血管的形成有着重要作用，可作用于异位症发病的种植环节。与此同时，对子宫内膜异位症进行家族聚集性研究显示，内异症患者的直系亲属的患病概率是无家族史患者的6~7倍，可见遗传因素在子宫膜异位症的发病中起到了重要作用。由此可见，TNF以及TNF本身所存在的基因多态性与子宫内膜异位症的发生和发展之间存在重要关联。
3.1TNF与子宫内膜异位症之间的关系
研究表明，TNF-具有降低自然杀伤细胞活性的能力，同时能趋化炎症细胞诱导炎症反应；增强细胞的附着力以及细胞间的黏附力；加快异位病灶中新生血管形成和内膜细胞的增生；对于淋巴细胞的成熟有明显的抑制作用，阻碍淋巴细胞的增生；过量的TNF-还可能导致临床不孕。焦路阳[2]等人在研究中发现，子宫内膜异位症患者的血清中TNF-的水平要显著高于健康患者，并且虽随着内异症病情的发展，TNF-的水平不断提升。同时有多项研究证实，通过药物下调TNF-的表达，能影响异位内膜的生长和增殖，从而实现异位病灶明显萎缩的目标。
而对于TNF-，它是由三个相同的单体组成为三聚体，通过同细胞表面的受体TNFR相结合来实现其生物学功能。在正常情况下，TNF-具有抗肿瘤的作用，能抑制异位细胞的异常增殖；而在病理状态下，TNF-基因的转录和翻译受到了抑制，从而影响到了TNF-的分泌及其功能的发挥。而罗敏已在研究中证实，部分地区内异症患者的发病程度与患者血清中TNF-的含量呈正相关。
3.2TNF的基因多态性与子宫内膜异位症之间的关系
TNF基因是具有多态性，在TNF基因上存在碱基变化或突变，以及在DNA某段特定序列串连重复的次数存在不同。因为基因多态性，使得TNF的转录水平会存在很大的差异，如影响TNF-表达水平的308位点，它将产生TNF1和TNF2两种基因，TNF2所转录出的TNF-水平将是TNF1的6~7倍，而这个表达的差异将大大改变体内免疫反应的生物动力学。因此，对基因多态性的研究对于揭示子宫内膜异位症的发病机制有着巨大帮助。
在现有的研究当中，对于TNF-基因的多态性研究主要集中在308位点的G/A等位基因上。对于TNF-基因与子宫内膜异位症之间的关系，随着研究对象的种族、哮喘表型定义的不同而存在着差异。车坤兰在研究中发现，TNF—308G/A的各种基因型频率在内异症患者组与正常对照组之间不存在显著性差异，可见基因多态性与妇女发生子宫内膜异位症之间没有必然的联系；Stonek也持相同的观点。而Mimora等研究表明TNF-的基因多态性则可以使妇女患内异症的危险度明显增加。可见，TNF—308G/A基因多态性的影响力存在很大程度的地区差异和种族差异，并且对于大部分人群而言，TNF-单一的基因突变同内异症之间不存在必然的联系。
而关于TNF-的研究，对TNFβG252A位点的研究比较深入。这是因为TNFβG252A对于TNF的表达水平有更大的影响。他不仅能影响TNF-的表达，还能影响TNF-的表达。张良在对TNFβ的+252位点的等位基因进行研究时发现，等位基因A将使子宫内膜异位症的患病概率明显增加。但是车坤兰在研究中则没有发现该等位基因在患病组和对照组之间的差异。
除了对上述等位基因的研究，国外也有学者研究了TNF-C850T 和TNF-1031的多态性同内异症发病之间的关联。
在上述研究中来看，单一等位基因的突变对内异症发病的影响受外界因素影响较大，如种族、饮食习惯、地理环境。并且基因对疾病的影响是个复杂综合的过程，因此，有必要了解复合基因型同内异症发病之间的关系。毛婷[8]在以中国南方汉族女性为对象进行研究时，发现TNFβ1-509T/C和TNF—1031T/C联合基因型分布在正常人群和内异症患者之间存在着显著差异。
4结语
随着研究技术的进一步发展，人们对于TNF同子宫内膜异位症之间的相关性日益重视，对其研究也越来越深入。然而，现在对于TNF的基因多态性与内异症的遗传易感性究竟是否存在必然性仍然没有定论。对于单一基因的影响，更多的受到了种族、生存环境、饮食习惯等因素的影响，不同研究所得出的结论各有差异。而对于复合基因，TNF和内异症发病之间的关联则更大，但依旧缺乏明确的结论。因此，期待从基因层面上对子宫内膜异位症的发病机制和病理生理基础有更深入的研究，揭示TNF基因多态性同内异症的发生、发展以及预后状况的关系，从而为子宫内膜异位症的预防和治疗提供新的途径。
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参考文献
[1]朱琳, 颜士杰, 沙玉成. 血清和腹腔液中 CA125, TNF-α与子宫内膜异位症患者的相关性研究[J].中国妇幼保健，2014，29(8):1196-1198.
[2]焦路阳, 郭庆合, 鲁广建.血清 TNF-α, IL-6 与 IL-8 在子宫内膜异位症中的检测及意义[J]. 现代预防医学，2012，39(17): 4540.
[3]Iba Y, Harada T, Horie S, et al. Lipopolysaccharide-promoted proliferation of endometriotic stromal cells via induction of tumor necrosis factor α and interleukin-8 expression[J].Fertility and sterility，2004（82）:1036-1042.
[4]刘莉.子宫内膜异位症患者血清中 TNF-α, IL-8 和 SICAM-1 水平测定的意义[D].郑州：郑州大学，2012.
[5]Gupta S, Goldberg J M, Aziz N, et al. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility[J].Fertility and sterility，2008，90(2): 247-257.
[6]罗敏, 何援利. TNF 基因多态性与子宫内膜异位症的关系研究进展[J].西北国防医学杂志，2006（5）:27.
[7]陈海霞.TNF-β基因 A252G 位点多态性及其在血浆和组织中表达与淋巴瘤关系的研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学, 2012.
[8]毛婷.免疫相关基因多态性与中国南方汉族妇女子宫内膜异位症易感性的关联研究[D].南方医科大学, 2012.
（收稿日期：2014-07-25）
