李东波 韩锦华 高 伟 孙丽萍
辽宁省大连市大连大学附属新华医院耳鼻咽喉科，辽宁大连 116021
[摘要] 目的 通过对尖吻腹蛇血凝酶在鼻中隔偏曲矫正术围手术期的应用，评估尖吻腹蛇血凝酶在鼻腔手术中的止血疗效及其安全性。 方法 利用前瞻性对照研究方法，选择于2012年6月—2013年6在该院行鼻中隔偏曲矫正手术治疗的62例患者作为研究对象，按入院前后顺序随机分为实验组和对照组，对于入选患者行一般资料的统计学比较，两组患者的资料具有均一性，可进行进一步的比较研究。一组在术前给2u尖吻腹蛇血凝酶（实验组），另一组不用尖吻腹蛇血凝酶（对照组），比较手术过程中两组患者出血量，评价尖吻腹蛇血凝酶对减少术中出血量的影响，比较应用HCA患者术前、术后3 d血常规、凝血常规，评价应用HCA对血常规、凝血的影响。 结果 实验组术中出血量明显较对照组减少，差异有统计学意义（χ2=7.180，P=0.00）。实验组与对照组血常规、凝血功能比较，差异无统计学意义（χ2血常规=0.866，P血常规=0.478；χ2凝血=0.285，P凝血=0.803）。实验组术前、术后3 d的凝血功能、血常规结果比较，差异无统计学意义（PPT=0.098、PTT=0.685、Pp=0.796、PFIB=0.744；PRBC=0.275、PHGB=0.12、PPLT=0.393）。结论 尖吻腹蛇血凝酶对减少术中出血量有明显疗效，但对患者血常规、凝血功能无明显影响。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 尖吻腹蛇血凝酶；鼻中隔偏曲手术；出血量
[中图分类号] R973.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０005-03
[作者简介] 李东波（1979-），女，山西朔州人，硕士，主治医师，主要研究方向鼻科学。
鼻中隔偏曲矫正术是鼻科常见的手术，目前通过鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术是一种微创手术，内窥镜的应用，需要清晰的手术术野，对术中减少出血提出了更高的要求，减少术中出血，对于提高手术成功率，缩短手术时间起着非常重要的作用。尖吻腹蛇血凝酶(haemocoagulase agkistrodon,HCA)是一种从尖吻腹蛇毒液中提取分离出的蛇毒类凝血酶[1-3]，作为一种动物来源的蛋白酶类止血药，鼻腔手术止血药物的应用少见报道。该研究通过对该院于2012年6月—2013年6月收治的62例行鼻中隔偏曲矫正手术患者，利用前瞻性对照研究方法，比较应用HCA患者对术中出血量的影响，同时评价应用HCA对血常规、凝血常规的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入组与排除标准 选取在该院耳鼻喉科行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术的患者62例作为研究对象。男40例，女22例；年龄23~58岁，平均年龄41.3岁。病程在3个月~2年，平均8.2个月。其中有鼻塞的52例，鼻出血6例，头痛4例。每例患者均详细采集病史，进行鼻内镜检查，鼻腔CT检查，符合鼻中隔偏曲诊断。入选标准：年龄>18岁，无鼻窦炎、高血压、凝血功能障碍。按入院前后顺序随机分为两组。该研究入选实验组的患者及其家属均充分理解尖吻腹蛇血凝酶组的药理作用，并签署临床治疗知情同意书，研究经大连大学临床实验伦理委员会批准。
1.1.2 患者一般情况 统计学比较提示：实验组和对照组患者的性别、年龄差异无统计学意义。两组患者的资料具有均一性，可进行进一步的比较研究。
1.1.3 实验材料 HCA 1单位/瓶，4瓶/盒（批准文号：国药准字H20080633）。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法 所有入组患者手术方式相同，均在气管插管全身麻醉及鼻内镜下进行。术中鼻中隔采用三线减张矫正术、中鼻甲内移固定术、双侧鼻窦对称开放术、下鼻甲外移固定术。使其最窄处距离鼻中隔约5 mm(术中麻醉收缩状态下)。术后双侧鼻腔用膨胀海绵填塞，于48~72 h后取出。术者属同一专业治疗组，最大限度排除了实验设计的人为因素。
1.2.2 术中出血量的比较 将入组患者，一组在术前15~30 min给2u HCA，外周静脉入壶；另一组不用尖吻腹蛇血凝酶。手术时，取500 mL生理盐水用作吸引器所需要的，术后记录吸引器瓶里的液体。两个数据结果相减即为该手术的出血量，其结果见表1。
1.2.3 使用HCA患者术前、术后3 d，凝血功能、血常规指标进行比较，采用同一批号的试剂和实验员，其结果见表2、表3。
1.3 统计方法
所有数据均使用spss16.0统计软件处理。计量数据符合正态分布采用(x±s)描述，实验组与对照组均为计量资料，采用两独立样本t检验。实验组术前、术后3 d血常规、凝血常规指标采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 使用HCA患者行鼻中隔偏曲手术出血量
使用HCA患者组平均出血量较没使用HCA患者平均出血量少，两组间出血量差异有统计学意义，见表1。
2.2 鼻中隔偏曲围手术期应用HCA对凝血功能指标的影响
使用HCA的患者术前、术后3 d的PT、TT、APTT、FIB均在正常参考范围，且比较差异无统计学意义（P>0.05），表明HCA对患者凝血功能无显著影响，见表2。
2.3 鼻中隔偏曲围手术期应用HCA对血常规指标的影响
患者的RBC、HGB、PLT在术前及术后3 d化验检查结果均在正常范围，且差异无统计学意义（P>0.05），表明HCA对患者血常规中影响凝血因素无显著影响，见表3。
3 讨论
作为呼吸系统的门户，鼻腔在上气道阻塞中发挥着源头性作用[4]。越来越多的手术通过纠正鼻腔结构的异常，降低鼻腔阻力来治疗鼻塞、头痛。这些手术包括鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲切除术、鼻息肉摘抄术等[5-6]。鼻中隔是解剖结构的核心，也是引起鼻腔结构改变的核心[7]。因此，矫正明显偏曲的鼻中隔是解除鼻塞的关键步骤。内镜技术的使用，对术中出血提出了更高的要求，术中视野清楚，才能减少术中副损伤的发生，缩短手术时间，减少术中麻药的用量。人体内正常的血液凝固过程是一系列酶促反应，包括内源性和外源性两种凝血途径，但最后均在凝血酶的作用下，水解纤维蛋白原(AαBβγ)形成纤维蛋白单体而凝血[8]。尖吻腹蛇血凝酶做为国家创新药物[9]，是一种从我国内地特有的尖吻蝮蛇的毒液中提取分离出来的蛇毒类凝血酶,此药纯度高,不良反应轻,机体耐受性好,基本无血栓形成的风险[10]。它只含单一类凝血酶成分，不含凝血因子X，仅促进纤维蛋白原水解过程，而非生理性激活凝血酶及因子Ⅷ，这样形成的纤维蛋白聚合体不牢固，这种止血栓在完成使命后容易会被网状内皮系统吞噬和循环血液清除。因此该药适用于血管内给药而又不至于引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血(D1C)等并发症[11]。在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正手术，在围手术期使用HCA可明显减少鼻腔出血量，缩短了手术时间，为鼻腔手术微创提供了干净的视野，通过内镜技术，矫正了偏曲的鼻中隔，减轻上气道阻力，个性化地去除鼻腔的炎症、占位病变以及解剖结构异常，能够有效改善鼻腔通气等生理功能，缓解睡眠时上气道阻塞，对于降低心脑血管病、老年代谢障碍病等重大疾病的发病率也有重要意义[12]。通过该实验，使用HCA患者出血量较不使用的患者，术中出血量明显减少，差异有统计学意义。同时对于应用HCA组患者术前、术后3 d血常规、凝血常规的指标进行统计分析，也说明应用HCA安全、可靠。赵慧[13]报道曾有患者使用尖吻蝮蛇凝血酶出现过敏性休克事件，但是在该研究过程中无一例患者出现过敏反应。可以用于临床鼻内镜手术患者，鉴于该组病例有限，该药更为合理的有效剂量还有待进一步研究。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] Tang SS, Zhang JH, Tang BS,et al. Biochemical and hemostatic mechanism of anovel thrombin-like enzyme[J]. Thrombosis Research, 2009,124(5):631-639.
[2] 吕慧敏,李长龄,董金婵,等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用机制的研究[J].中国实验血液学杂志,2008,16(4): 883-885.
[3] 瞿敏.我国自主研发的国家一类止血新药“注射用尖吻蝮蛇血凝酶”上市[J].中国执业药师,2009(5):54.
[4] 韩德民.关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 23（2）:60-61.
[5] Nakata S,Miyazaki S,Ohki M,et al. Red uced nasal resistance after simple tonsil lectomy in patients with obstructive sleep apnea[J].Am J Rhinol, 2007,21（2）:192-195.
[6] Kim ST,Choi JH,Jeon HG,et al.Poly somnographic effects of nasal srugery for snoring and obstructive sleep apnea[J].Acta Otolaryngol.2004;124(3):297-300.
[7] 袁晓培，马有祥，邢志敏，等.鼻内镜下鼻腔成形术治疗结构性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂，2007,21(17):782-785.
[8] Nielsen VG，Levy JH. Fibrinogen and bleeding:old molecule—new ideas. Anesthesia and Analgesia,2007,105（4）:902—903.
[9] 贺海平,梁宁生.蛇毒类凝血酶的研究概况[J].蛇志,2000,12(1):73-78.
[10] 章征兵,胡华琨,谢维炎.尖吻蝮蛇血凝酶在先天性心脏病患儿术中应用的安全性及有效性[J].中国医药导报,2012,9(16): 90-91.
[11] 欧光武，李戚．尖吻腹蛇血凝血酶的研究现状[J].中国医药导报，2010(12):9-11.
[12] 韩德民．鼻腔扩容技术的临床意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，201l，46(2):89—90.
[13] 赵慧.注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克 1例[J].中国药物警戒，2012,9 (5)：320.
（收稿日期：2014-10-28）
