梁静
摘要：当前，我国正处于社会转型的关键时期，医药卫生体制改革已进入“深水区”。在社会医疗保险领域中，信息不对称致使该领域存在严重的道德风险问题，而医生道德风险不仅是整个社会医疗保险的核心问题，也是导致医疗费用攀升的重要因素。因此，如何有效规避医疗市场医生道德风险显得尤为重要，本文分析了医生道德风险产生的原因，并最终提出有效规避医生道德风险的方法策略。
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关键词 ：医疗保险；医生道德风险；规避策略
道德风险（moral hazard），是指在市场交易中一方由于难以监测另一方的行为而导致的风险。医生道德风险主要是指在医疗领域内，医生占有更多的信息优势，如果医生有自己的私人利益在里面，医生就会利用信息优势而诱导患者过度消费，从而增加了患者个人的经济负担，损害了患者的利益。当前，我国处于社会转型时期，改革医疗领域中存在的医生道德风险问题对于整顿医疗服务供给、需求及利用都将产生不同程度的影响，并以此解决“看病贵”等实实在在的民生问题。
一、医生道德风险产生的原因
1.信息不对称
对比其他保险项目，信息不对称现象最容易出现在医疗市场。众所周知，由于医疗行业具有高度的专业性和技术性，患者很难掌握和搜集到足够的信息。而医生作为代理人正是处于这种垄断地位，利用占有较多的信息优势，使得他们具有诱导需求的能力和提供过度服务的倾向，这就产生了医生道德风险。医生道德风险的产生，会给患者开昂贵的药、用比较先进的诊疗设备、要求住时间较长的医院，这就容易造成医疗资源的浪费、医药费用的攀升，导致看病贵等诸多医疗问题的出现。
2.疾病治疗的不确定因素
疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。在疾病治疗中，存在着治疗患者个人差异性、治疗手段和结果的不确定性。因此，医生为了最大限度地减少自身损失，降低医疗事故的发生，往往建议患者用比较先进的仪器设备进行检查，有利于排除隐患。与此同时，疾病治疗的不确定性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，评估医疗服务价格和实际的医疗服务价值就很难。
3.第三方支付方式
在世界范围内，各个国家包括我国在社会医疗保险中实行的第三方支付方式已经被认为是造成医疗保险领域道德风险的根本原因，也是制度性的原因。第三方支付是指费用支付不是由受保者（患者）本人支付，而是由第三者支付。这种特殊的支付方式，导致患者和医生在市场交易中的过程中，感受是“免费的”。并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务，因此便倾向无限度提高消费水平，扩大开支、过度消费。而对于医生来说，认为患者不受支付能力的制约，医患双方都出现了花统筹基金的钱不心疼的心理，医疗保险费用必然增大。
4.医疗市场的价格补偿机制
目前，我国医院以由原先单纯的福利性转向盈利性，医院采用“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，在客观上也推动了医生道德风险的滋生。医疗市场价格补偿机制是指由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成，其中国家是允许医院将药品收入的15%~20%作为销售提成的。这样医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系，因此，就容易产生医生提供过度医疗服务，开大处方、滥开检查单等现象。
由于我国现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一，无形中强化了医药不分的垄断地位。医生就会倾向于提供给患者高的医疗消费，医生与药品供货商之间形成私下的交易与联系，医生收受高额回扣、获取提成、返点等。在整个过程之中，保险机构不直接参与诊疗过程，只能被动支付，缺乏主动了解医疗机构行为的程序。这种情况下，医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份，因势利导患者，激发其产生非自愿的不合理的医疗需求，从而产生了医疗服务提供方的道德风险。
5.按服务项目付费的费用支付方式
我国目前大多数医疗保险统筹地区实行按服务项目付费的支付方式，这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度服务的倾向。按服务项目付费的医疗保险制度，医生与患者拥有一致的利益，医生愿意提供数量大、质量高、价格昂贵的医疗服务以增加收入，而患者也希望通过优质、专业的服务获得最大效用的医疗服务。在我国现行的预付制医疗保险制度下，医生与患者利益发生分歧。
由于医生的收入和来自预付医疗费用与实际治疗成本之差额，因此，医生会尽可能提供成本低廉的治疗措施，减少患者的医疗消费量和消费价格，而患者则希望得到高质量的治疗，由此便产生了道德风险。当患者完全自费时，医患双方的利益也不尽一致，患者希望得到性价比高的治疗服务，医生则既要考虑自身收入又要兼顾患者，在其中找到所谓的收入“平衡”。
二、规避医生道德风险的策略
1.加强政府干预和监督
由于道德风险的存在，导致市场失灵，这就需要政府这只“有形的手”进行干预和管理。政府可以采取限制医疗价格的措施，若超过此价格，医院将受到质询。
根据我国医疗保险领域实际情况，政府可以介入改变现有的医药管理体系，实行医药分开，药品和医疗的分业经营，医院只管开处方，病人可以凭处方自己选择是在医院药房还是在定点药店买药。这样既可以避免医疗机构“以药养医”的现象，也可以减少医药合谋的可能性。实行医药的分离，医院的收入会受到一定程度的影响，会影响医院和医生的积极性，这就需要政府干预建立合理的医疗费用补偿机制。在医药分离的情况下，政府应通过建立医生的个人经济责任和医院的经济责任，建立能够指导医生处方行为的相关行事指南，完善医疗信息和处方监控制度，使医疗信息和处方监控更加公开化、透明化。
2.提升医生职业道德
医生的职业道德是其在工作中与病人、病人家属、社会发生医患关系中应尽的义务和责任。广义上看，医生职业道德就是医生要尊重病人的生命和权利，在具体工作中给病人及社会提供优质的医疗服务。从实质上看，就是通过医务人员的努力，将病人的病医治好，保护好，提高社会生产力，为人类健康和社会发展作出贡献。
一方面，要在医疗服务提供方树立正确的职业道德认知，这主要来源于维护医疗供给服务的公平性，就是对患者不分男、女、老、少和贫、富、贵、贱，不分地域差别、身份差别等都要提供优良优质的医疗服务。从患者的实际需求和利益出发，控制医疗支出的不合理增长，树立正确的价值观，有效规避诱导需求的发生。另一方面，要建立职业道德考核和评价制度。制定职业道德考核办法和标准，进行随时考核，并建立职业道德考核纸质和电子档案。考核包括自我评价、社会评价、科室评价及上级考核。其中，社会评价就是要经常听取患者和社会各方的意见和建议，多接受患者和人民群众的监督。
3.改变现有支付方式
当医疗资源较为匮乏，医疗服务提供者较少，医疗市场的垄断程度较高时，医疗服务质量对医疗需求的影响可以忽略不计，这时宜选择“后付制为主，限额控制、少补超额、动态管理”的混合制的可变支付方式。其中“限额控制”既可以是对总量进行限额，也可以是对一些容易形成诱导需求的病种进行限额。“少补超额”即对于超过限额的部分，医保机构只补其中的小部分，如30%或20%。“动态管理”即限额的确定应有调整机制。具体适用范围：医疗资源较为匮乏的县、乡医院以及服务对象较为稳定的城镇社区医院。因为这些医院属于基层医疗机构，主要是治小病、常见病，这些病的发病率及治疗费用等数据较为可得，成本相对好控制。要发挥基层医疗机构在医疗费用控制方面的作用，除了增加对基层医疗机构的硬件软件投入外，还应尽快制定分级诊疗标准，建立社区首诊制度和双向转诊制度。
根据我国国情，我国医疗保险支付方式可以选择按人头付费的方式，即医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给医院，医生根据按照合同规定提供一定的医疗服务，不再额外收取任何费用，若费用有结余部分归医院所有。这样，有利于医院产生内在的制约机制，促使医院自觉采取控制费用的措施。与此同时，按人头支付费用的制度模式，使得医生的收入与服务人数成正比，与服务项目成反比，服务项目越多反而收入越低，这样就有利于促使医生用较少的医疗服务项目，降低医生道德风险。
4.建立医疗保险中介机制
保险机构作为医疗保险市场的中介机制，应该起到信息发布、传递等中介功能。我国医疗机构相对于患者具有明显的信息优势。建立医疗保险中介机制，是指保险机构代替患者搜寻医疗市场信息，供患者共同使用，利用信息技术建立医疗服务信息系统，从而使患者对整个诊疗系统有一个整体和全面、系统的了解。这样，有利于降低我国医疗保险领域医方道德事件的发生。
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参考文献
[1]姜新旺,黄劲松.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制[J].软科学，2005 (1):60-63.
[2]王建.社会医疗保险中的道德风险与信任机制[J].北京科技大学学报：社会科学版，2008（2）:6-9.
[3]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济,2003（2）:54-57.
（作者单位：西安医学院）
