罗彦斌
湖南省邵阳市中心医院泌尿外科，湖南邵阳 422000
[摘要] 目的 探讨微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石的安全性和有效性。方法 选取我院收治的36例学龄前患儿作为研究对象，对其进行微造瘘经皮肾镜碎石术治疗上尿道的临床资料进行回顾性分析，并探讨安全性与有效性。结果 I期手术时间约30～130 min，平均75 min；其中26例行Ⅰ期取石，净石率72.2%；8例行Ⅱ期取石，净石率22.2%；2例行Ⅲ期取石，净石率5.6%。3个月后经过复查B超，结石均已排出。28例患儿术后1～2 d有肉眼血尿症状,均能自行消失；6例患儿术后有发热症状，经抗感染治疗均痊愈；1例患儿术后有腹胀症状，术后3 d内腹胀逐渐消失。结论 微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石安全有效，具有创口小、恢复快、清石效率高等优点，可作为治疗小儿输尿管上尿路结石的一种安全、有效的手术方法。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 微造瘘经皮肾镜碎石术；学龄前儿童；上尿路结石
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0167-02
相对于成年人，小儿上尿路结石发病率较低,但由于各种原因，近年来有升高的趋势。儿童泌尿系统的管腔较为细小,容易被结石阻塞,而且肾功能代偿能力差,如未能及时治疗,则会导致急性或慢性肾衰竭,乃至威胁患儿生命[1]。传统的肾输尿管切开取石术,手术创伤大 , 对肾脏的损伤比较严重。儿童患者结石复发率高,肾脏体积小,更适合进行微造瘘治疗。微造瘘经皮肾镜碎石术目前已成为治疗成人肾和输尿管上尿路结石的常规方法,但在儿童患者中的开展较少[2]。本研究就微造瘘经皮肾镜碎石术对学龄前儿童上尿路结石治疗的安全性与有效性进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月—2012年12月我院收治的36例上尿路结石患儿作为研究对象，其中男25例，女11例，年龄10个月～6岁，平均年龄为( 2.8±0.3)岁；经B超体检发现5例，无明显临床症状。侧腰痛20例，尿频尿急或尿痛11例，血尿3例。经B超检查均可发现结石。所有儿童患者均经泌尿系CT确诊。右肾结石10例，左肾结石7例，双肾结石5例，右输尿管上段结石6例，左输尿管上段结石4例，右输尿管上段合并左肾结石2例，左输尿管上段结石合并左肾结石2例，右输尿管上段合并双肾结石2例。结石直径约10～30mm，肾积水约15～40mm。所有儿童患者均无接受体外冲击波碎石术和开放性手术的病史，无肾盂输尿管连接部梗阻。
1.2 手术方法
所有患儿均采用气管内插管全身麻醉。先取截石卧位，经膀胱镜或输尿管镜下逆行插入3F或5F输尿管导管至患侧肾盂，留置6F或10F双腔尿管引流尿液。改为俯卧位，使用腹部垫枕将腰背部抬高，腹部下垫放射线防护衣[3-4]。经输尿管导管连接，注入温等渗液形成人工肾积水。在B超引导下，选定位置，在腋后线至肩胛下角线与第12肋缘下或第11肋间隙进行穿刺肾盏。有尿液流出后，经斑马导丝引导，筋膜扩张器依次扩张肾穿刺通道14F或16F并留置操作鞘。置入输尿管硬镜，采用钬激光使结石击碎，碎石经等渗液冲洗出或以取石钳取出。去除碎石后，拔除输尿管导管，根据出血量、手术时间等情况于患侧输尿管放置双 J管，留置14F肾造瘘管。术后3～5 d对腹部平片及肾造瘘管造影进行复查，无残石且无腰胀、腰痛、尿外渗后拔除肾造瘘管，使用凡士林纱布填塞瘘口；术后4周将双管拔除。
1.3统计学方法
对文中所得数据采用spss 13.0软件进行统计学处理并作比较分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石的有效性分析
I期手术时间约(30～130 min)，平均75 min；术中不具有因附近器官损伤或出血而致手术中止病例，无输血病例。其中26例行Ⅰ期取石，净石率72.2%；8例行Ⅱ期取石，净石率22.2%；2例行Ⅲ期取石，净石率5.6%。3个月后经过复查B超，结石已排出。见表1。
2.2微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石的安全性分析
36例患儿均穿刺成功，且没有发生大出血及肾盏、肾盂、输尿管穿孔等严重并发症。28例患儿术后1～2 d有肉眼血尿症状,均能自行消失,且复查血常规时显示血红蛋白水平正常；6例患儿术后有发热症状，经抗感染治疗均痊愈；1例患儿术后有腹胀症状，术后3 d内腹胀逐渐消失。
3讨论
近年来由于我国饮食结构的变化，儿童患尿路结石逐渐增多。小儿肾输尿管上段结石会引起尿路梗阻，继而引发泌尿路感染，甚至肾功能损害，对儿童身体健康有一定的影响，应及早采取治疗。传统的治疗方法主要采取开放手术治疗或ESWL，其中开放手术对患儿创伤大、出血多、对肾单元损伤大，尤其对于肾内型肾盂型、肾积水不明显的患儿术中出血更多，导致结石残留率也更大，同时给儿童的生理及心理上均带来创伤；行ESWL治疗上尿路结石临床疗效确切，安全性高，但反复行ESWL治疗易导致输尿管扭曲狭窄、后腹腔粘连及肾萎缩等严重并发症，且对治疗有息肉包裹粘连结石、鹿角型及复杂结石效果较差[5]。
随着穿刺技术的不断成熟，微造瘘经皮肾镜碎石术成为治疗小儿肾结石的有效手术方法。经微造瘘经皮肾镜碎石术建立皮肾通道可有效减少肾脏损伤，工作通道选为16F，有助于明显减小术中及术后出血发生率。研究显示，建立取石通道是小儿经皮肾镜碎石取石术的关键。临床上多选取腋后线内侧12肋下或11肋间背侧入路穿束目标肾盏，因其相对肾脏无血管区，另外，为提高结石清除率，一般选择肾中盏后组入路。小儿肾脏体积较小，质地较脆，为避免穿刺针进入肾盂而引起肾盂输尿管连接部撕裂伤及肾贯通伤，穿刺扩张过程中应严格遵循“宁浅勿深”原则，此外，扩张皮肾通道过程中需保持超硬导丝不脱出，超硬导丝与筋膜扩张器方向需一致[6]。
提得一提的是，手术过程需注意以下问题：加强术前准备，尽可能消除影响手术顺利进行的潜在危险因素；借助于皮肾镜准确定位结石位置，减少对十二指肠及胸膜等周围脏器的损伤，减少术中出血量；如术中手术视野不清晰，可先调整外鞘位置，在确定外鞘进入肾收集系统内的情况下用窥镜观察，如出血不能及时加以控制，则需立即停止手术并行局部加压；碎石过程中需先处理造瘘所在盏结石及肾盂出口结石，便于因出血过多导致手术视野模糊时可迅速置入D-J管停止手术[7-8]。
本组患儿采用一期穿刺并取石的微造瘘经皮肾取石术，患儿的手术适应症不断扩大。术中输尿管镜或膀胱镜替代肾镜，采用超声、钬激光碎石机等碎石技术击碎结石,最后用等渗液冲出结石,既减轻肾损伤，减少出血量,又缩短手术时间；且小口径输尿管镜和膀胱镜在较为狭小的肾脏集合系统中的活动度较大,可在同一通道进入更多肾盏[9-10]。本组36例患儿I期手术平均时间为75 min，术中无输血病例，Ⅰ期取石净石率最高，为72.2%，3个月后复查B超显示结石已排出，且术中未出现大出血、肾盂及输尿管穿孔等严重并发症，上述结果表明微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石安全有效，具有创口小、恢复快、清石效率高等优点，可作为治疗小儿输尿管上尿路结石的一种安全、有效的手术方法。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 李国灏,李运柱,陈琳，等.经皮肾微造瘘联合二期经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石并感染性休克12例报告[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(8):611-612.
[2] 陈永华,张少林,陈伯川，等.侧卧位经皮肾微造瘘输尿管镜取石对老年上尿路结石患者治疗安全性的研究[J].中国实用医刊,2009,36(13):35-36.
[3] 高静,马春艳,刘美，等.微造瘘脉冲灌注经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的预防性护理[J].护士进修杂志,2013,28(4):340-341.
[4] 常德辉,周逢海,王养民,等. 超声引导下经皮肾碎石清石术治疗上尿路结石381例临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2012,6(6):429-433.
[5] 宗益平,周伟民,曹才新，等.斜卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志,2011,16(9):813-814.
[6] 任春凯,杨登伦,乙从亮,等. 微创经皮肾镜下气压弹道碎石治疗上尿路结石[J].微创医学,2010,5(1):44-45.
[7] 赵静燕,袁晓红,李明琴,等.经皮肾镜碎石术治疗复杂性上尿路结石125例的护理[J].护理与康复,2012,15(9):837-838.
[8] 黄志明.经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石体会[J].岭南现代临床外科,2010,10(2):117-118.
[9] 韦钢山，黄向华，覃斌，等. 超声引导下微创经皮肾镜术治疗儿童上尿路结石[J].华夏医学,2012,25(4):517-520.
[10] 文秀华,张辉,冯志刚,等. 经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗小儿上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(8):593-597.
（收稿日期：2014-04-26）
