何集茂 杜 平 符春生 赵 彬 戴连英 林晓杰
广东省韶关市职业病防治院职业病内科，广东韶关 512000
[摘要] 目的 评价汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗尘肺的临床疗效及对于患者免疫功能的影响。方法 选取于2010年10月—2012年4月间在该院住院治疗的尘肺患者90例，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用汉防己甲素片+支气管肺泡灌洗术进行治疗，对照组单独口服汉防己甲素片治疗，观察两组患者的临床症状体征、肺通气功能及相关免疫指标的变化。结果 两组患者经治疗后，胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、胸痛等症状的评分均较治疗前显著降低，治疗组的改善程度较对照组显著提高差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组患者的FEV1及FEV1/FVC间差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组患者的FEV1较治疗前有所升高，且治疗组患者的改善程度较对照组升高，但差异无统计学意义（P>0.05），3而治疗组患者FEV1/FVC比值显著升高差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组经治疗后IL-1、TNFα的表达水平较对照组显著降低差异有统计学意义（P<0.05）。结论 汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗尘肺取得良好的临床效果，不仅显著改善患者的临床症状及肺功能，同时对于免疫系统具有调节作用，对于提高患者的生存质量，延缓病程进展，提高患者的生存率具有重要意义。
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关键词 ] 汉防己甲素片；支气管肺泡灌洗术；尘肺；临床疗效
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０085-02
[基金项目] 广东省韶关市科研项目：汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗尘肺临床研究（WSTJJ20131101）。
[作者简介] 何集茂（1975.12-），男，广东大埔人，本科，主治医师，研究方法:职业病内科。
尘肺是我国最为常见的职业病类型，多因长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的肺组织弥漫性纤维化，其发病率正逐年上升[1]，严重威胁着工人的健康和生命安全，同时降低了患者的劳动能力，从而造成经济损伤[2]。由于尘肺多呈现进行性发展，加之目前对于尘肺的治疗仍较为困难，寻找有效的治疗尘肺方法成为改善职业危害的重要课题。目前研究报道，尘肺患者痰液内IL-1、TNF-α水平显著升高，而汉防己甲素具有抗菌消炎、改善肺功能的功效，提示其可能成为治疗尘肺病的手段，但目前对于其应用于尘肺治疗的报道较少；此外，支气管肺泡灌洗术也是常用的治疗手段之一。为评价汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗尘肺的临床疗效及对于患者免疫功能的影响。该研究选取于2010年10月—2012年4月间在该院职业病科住院治疗的尘肺患者90例为研究对象，通过采用汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术进行尘肺治疗，观察患者的临床症状体征、肺通气功能及相关免疫指标的变化，以期为尘肺的治疗提供新的思路和方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院职业病科住院治疗的尘肺患者90例为研究对象，所有患者均符合以下条件：①患者均出现胸闷、咳嗽、咯痰、胸痛等症状，参照尘肺病西医诊断标准确诊为尘肺者；②患者未患有肺结核等感染病；③患者均无严重的心肾功能障碍，无肝脏、循环系统及消化系统疾病；④对于试验药物未出现过敏现象者；⑤患者有明确的药物使用记录，就诊前3个月内未服用抗生素类药物；⑥患者无严重精神疾病，均自愿签署知情同意书，接受治疗。对于纳入研究的90例尘肺患者，随机分为两组，分别为治疗组和对照组。其中，治疗组45例，男29例，女16例；患者年龄为52~68岁，平均年龄为（60.04±6.21）岁；接尘时间7~18年，平均接尘时间为（13.46±3.87）年；尘肺分期，Ⅰ期 37例，Ⅱ期8例。对照组45例，男30例，女15例；患者年龄为54~70岁，平均年龄为（61.20±5.87）岁；接尘时间9~17年，平均接尘时间为（13.72±3.55）年；尘肺分期，Ⅰ期 35例，Ⅱ期10例。两组患者的年龄、性别、接尘时间、尘肺分期等资料间差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者自入院起，实施综合防治措施，包括戒烟、氧疗、呼吸功能锻炼、营养支持等内容。对于治疗组，采用汉防己甲素片（20 mg，浙江金华康恩贝生物制药有限公司，批号：20100811）+支气管肺泡灌洗术（小容量）进行治疗，每日口服汉防己甲素片（20 mg/片)3次，每次3片，连服6 d停1 d，3月为1个疗程，同时予支气管肺泡灌洗（小容量），每次灌洗1个肺叶，隔3 d灌洗1次，共灌洗5次为1个疗程；对于对照组而言，单纯口服汉防己甲素片进行治疗，每日口服汉防己甲素片（20mg/片)3次，每次3片，连服6 d停1 d，3月为1个疗程。此外，两组患者在治疗期间均给予止咳、化痰、平喘、抗菌等对症处理。
1.3 疗效观察
持续治疗1个疗程后，观察两组患者的临床症状体征、肺通气功能、血气分析及相关免疫指标的变化，其中临床症状体征包括咳嗽、胸闷、心悸、呼吸困难和肺部啰音等，并分别于治疗前后采用症状体征记分标准对每项症状进行评分；肺通气功能采用意大利科时迈 Quark PFT 肺功能仪进行测定，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量（FVC），统计FEV1及FEV1/FVC；血气分析包括PaCO2、PaO2；免疫指标包括IL-1及TNFα，其测量方法如下：分别于治疗结束后的择日，收集两组患者晨起漱口后，雾化吸入10 mL 0.9% NaCl注射液，深咳，采用无菌杯收集痰液，采用酶联免疫吸附实验（ELISA法）测定痰液中的IL-1及TNFα含量，ELISA试剂盒均购自上海森雄生物技术公司并严格根据说明书进行操作。
1.4 统计方法
数据分析采用spss 17.0 统计学软件进行，其中，对于症状体征疗效等计数资料采用百分比（%）表示，组间对比行χ2检验；对于FEV1、FEV1/FVC、IL-1及TNFα含量等计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间对比行t检验。
2 结果
2.1 两组患者单项症状体征评分比较
两组患者经治疗后，胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、胸痛等症状的评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；而治疗后组间对比发现，治疗组联合汉防己甲素片及支气管肺泡灌洗术进行治疗，对于各症状的改善程度较对照组显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者肺通气功能比较
由表2所示，治疗前两组患者的FEV1及FEV1/FVC间差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者的FEV1较治疗前有所升高，且治疗组患者的改善程度较对照组升高，但差异无统计学意义（P>0.05）；对于FEV1/FVC，较治疗前及对照组相比，治疗组患者FEV1/FVC比值显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者治疗后的免疫指标比较
治疗组采用汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗后，其IL-1、TNFα的表达水平较对照组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
对于尘肺发病机制目前尚未完全阐明，现阶段研究普遍认为吞噬肺巨噬细胞(PAM)对于尘肺的发生起着关键作用，如含游离二氧化硅粉尘在肺泡腔内的沉积会导致PAM激活，从而不断地吞噬裂解细胞，而细胞破裂又刺激多种炎性介质以及纤维化因子的释放，从而引起肺部胶原纤维增生，出现渐进性，不可逆的肺部病变[3]。目前，临床多见为矽肺，病变初期临床症状不明显，可有咳嗽，咳痰，胸闷，胸痛等发生，而当肺纤维化加重时，肺功能严重受损而发生呼吸衰竭，甚至危及患者的生命。目前，对于尘肺的临床治疗并未取得理想的疗效，且复发率较高，使得尘肺患者的身心健康受到威胁。
支气管肺泡灌洗术是目前较为常用的术式，以支气管镜嵌入到肺段或亚段支气管水平反复以无菌生理盐水灌洗，洗出肺泡内积聚过多的磷脂和蛋白及粉尘颗粒[4]。此外，通过粉尘颗粒对于肺部巨噬细胞的作用，促进其分泌成纤维增殖因子，并于灌洗后通过咳嗽反射动作将支气管内分泌物，痰栓，粉尘异物等排出体外，从而减少呼吸道的阻力，改善肺通气、换气等肺部功能，延缓肺部疾病的进行性发展，同时缓解患者的胸痛、憋气、胸闷等症状。薛安美[5]等通过对600余例患者实施支气管肺泡灌洗术治疗发现，患者的临床症状得到明显的改善，其对于尘肺的治疗效果良好。但另一方面，许金桂[6]等对52例煤工尘肺患者进行支气管肺泡灌洗术发现，治疗后患者的动脉血气及肺功能并未得以改善。这些表明，单纯采用支气管肺泡灌洗术清除患者肺部的有害粉尘颗粒，虽然促进尘肺的治疗，但并不能获得理想的疗效。
汉防己甲素是从防己科植物粉防己根中提取的双苄基喹啉类生物碱，又称粉防己碱，是粉防己的主要有效成分。陈子平[7]等研究发现，采用常规治疗口服联合汉防己甲素后，尘肺患者的肺功能得以改善，3个月后肺功能较对照组显著提升，同时实验组患者急性加重次数减少，表明其能促进尘肺的治疗。汉防己甲素作为天然的非选择性的钙通道阻滞剂、钙调蛋白的拮抗剂，能够有效的降解肺胶原纤维、减少脂类的积累，促进微管结构消失、解聚，阻止前胶原的转化，同时促进间隙内新细胞的生长，对于改善尘肺患者的临床表现及肺功能有着重要影响[8]。此外，汉防己甲素能抑制成纤维细胞的生长，从而有效的抑制胶原和间质的合成，减轻肺纤维化。这些都表明汉防己甲素能够用于尘肺的治疗。但单纯的药物治疗辅以综合防治措施也难以维持较好的疗效。
该研究采用汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术进行尘肺治疗发现，两组患者的临床症状得以改善，而联合治疗组的改善程度较对照组显著升高，表明采用汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗，能够有效结合两者的优势，显著改善患者的肺功能以及免疫功能，从而去除导致尘肺发生的病因，同时提高患者的免疫力，加快其术后恢复。在对IL-1、TNFα表达水平的检测中也发现，联合治疗能够有效调节免疫功能，减少炎症因子的分泌，这与之前报道结果相一致。而联合治疗组患者的FEV1及FEV1/FVC与对照组间无明显差异，这可能与入组样本量少有关，还需进一步的深入研究，以探讨联合治疗在肺功能改善中是否更具优势。
综上所述，汉防己甲素片联合支气管肺泡灌洗术治疗尘肺取得良好的临床效果，不仅显著改善患者的临床症状及肺功能，同时对于免疫系统具有调节作用，对于提高患者的生存质量，延缓病程进展，提高患者的生存率具有重要意义。此外，该方法操作简易，副作用小，易于被广大患者接受，适合临床推广。
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参考文献]
[1] 孙大为，王彦. 汉防己甲素治疗尘肺病疗效观察[J].吉林医学，2009（20）:2410-2411.
[2] 朱俊芳.大容量全肺灌洗术治疗尘肺病患者的护理[J].中外医疗，2010，29(4):141.
[3] 高艳梅. 支气管肺泡灌洗术治疗尘肺的护理[J]. 中国医药指南，2012（25）:359-360.
[4] 潘宏伟.支气管肺灌洗术治疗尘肺的并发症及防治体会[J].中国实用医药，2011，6(2):61.
[5] 薛安美.支气管肺泡灌洗术治疗尘肺的病情观察及护理体会[J].中国工业医学杂志，2011（6）:475.
[6] 许金桂.支气管肺泡灌洗对煤工尘肺动脉血气及肺功能的影响[J].南华大学学报：医学版，2010（5）:688-689.
[7] 陈子平，宿文革，闫永健. 汉防己甲素对尘肺病患者疗效探究[J].临床肺科杂志，2012（7）:1226-1227.
[8] 曹金，杨兆文，李凤，等. 汉防己甲素的临床应用进展[J].世界临床药物，2013（2）:75-79.
（收稿日期：2014-04-15）
