韦云芳
深圳市宝安区松岗人民医院产科，广东深圳 518105
[摘要] 目的 探讨子宫腔填塞术在剖宫产术中胎盘附着面大出血中的应用价值。方法 采用回顾性方法分析，选取我院自2013年5月—2014年5月以来收治的24例剖宫产中胎盘附着面大出血患者的临床资料，所有患者均给予子宫腔填塞术治疗，分析治疗效果。并随访6周，分析随访结果。结果 经过治疗，24例患者中20例患者保守治疗成功保留子宫，其临床治疗成功率达到83.33%。其中3例患者出现活动性出血，实施子宫切除成功治疗，所有患者均未出现感染症状。结论 在剖宫产后胎盘附着面大出血患者中实施子宫腔填塞术，可有效提高患者子宫保留率，保障患者生育能力，值得临床大力推广应用。
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关键词 ] 剖宫产；胎盘附着面大出血；子宫腔填塞术；应用价值
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0011-02
产科难产患者中剖宫产是其主要处理方式。随着目前医学的迅速发展，剖宫产成功挽救了无数产妇和新生儿的生命。但是随着剖宫产分娩率的提高，瘢痕妊娠患者的数量也在逐渐增加，因此也就导致各种并发症发生率的提高[1]。其中在剖宫产中发生胎盘附着面大出血，是其常见并发症，一旦处理不及时不恰当，就会对患者生命产生威胁。因此必须在临床上找到治疗剖宫产中胎盘附着面大出血的有效方法。为了探讨子宫腔填塞术治疗剖宫产术中胎盘附着面大出血的应用效果，本文特选取我院收治的24例剖宫产术中胎盘附着面大出血患者作为此次研究对象，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2013年5月—2014年5月以来收治的24例剖宫产中胎盘附着面大出血患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均为足月妊娠，均接受了血尿常规、心电图、胎儿宫内监护等常规术前检查。患者年龄在33~43岁之间，平均年龄为（35.19±8.22）岁；孕产次在2~5次之间，平均为（2.0±1.6）次。16例患者采取宫内节育环避孕，8例患者未采取任何避孕措施。
1.2治疗方法
剖宫产术中如果很难自然剥离患者的胎盘，则给予其徒手剥离术，有大量积血出现在后宫腔时，给予患者输液治疗，并运用宫缩剂、对子宫按摩等方法为静脉、宫体止血，如果无效，特别是如果仍然有大量渗血存在于子宫腔胎盘附着面，则以尽可能快的速度运用纱布垫对患者进行压迫止血，同时对部分子宫切口进行全层缝合，对止血效果进行认真细致的观察。如果患者具有正常的凝血机制，那么短暂处理能够有效止住宫腔内出血，这是以较快的速度将宫腔内填塞纱布取出来，然后继续对子宫进行缝合。但是如果患者的宫腔仍然出血，特别是伴有胎盘剥离困难等因素，则应该以尽可能快的速度运用无菌卵圆钳将中号纱布垫钳夹持住，对宫腔进行紧密填塞。纱布垫的长宽厚分别为60 cm、50 cm、6层，其中将一根带子分别缝合在一个角上，带子的长宽分别为10 cm、2 cm。应该均匀用力填塞，避免死腔的出现。向子宫外口送其中纱布带子的一端，以为术后顺利取出纱布提供良好的前提条件。同时在患者直肠放置600 mg的米索前列醇，以有效促进患者子宫收缩，并让患者服用合适的抗生素，以对感染进行有效的预防。手术之后对患者的宫缩及阴道流血量进行严密的观察，1 d后经阴道将纱布垫以较慢的速度取出来，然后再次对患者的出血量及颜色进行认真的观察。
2结果
2.1治疗结果
24例患者中，20例患者的子宫在保守治疗下保留了下来，从而将生育能力保留了下来，达到了83.33%的治疗成功率，术后1 d出血量为200~300 mL；3例患者治疗后仍有活动性出血，给予其子宫切除治疗。所有患者术后均很容易取出纱布，均没有感染，均具有良好的子宫缩复和平稳的生命体征，住院1周后均痊愈出院。
2.2随访结果
对本组患者进行6周的随访，由同一医生通过电话或上门邀请患者来院检查。治疗成功的20例患者B超检查子宫、子宫内膜形态、宫颈管及哺乳均恢复正常。其中10例患者月经来潮1次。
3讨论
3.1剖宫产术中胎盘附着面大出血及其治疗
在产科领域对难产的处理中，剖宫产是临床采用的主要措施。随着医学科技的飞速发展和不断进步，剖宫产将无数人的生命挽救了过来。世界卫生组织在2004—2008年在全球范围内调查了产妇和围产期健康教育，结果发现中国达到了46.2%的剖宫产率[2]，远远高于其他亚洲国家的0.6%，居于世界首位。社会因素引发的剖宫产占总数的9.3%。瘢痕子宫的数量随着剖宫产率的提升而增多，从而促进了并发症发生率的极大提升，术中大出血就是其中一个极为常见而严重的并发症，如果没有得到及时有效的处理，将会对患者的生命造成严重的威胁。和自然分娩相比，剖宫产术中出血量明显较多，发生这一现象的原因是剖宫产术具有较大的损伤创面和较长的手术操作时间[3]。此外，由于术中给予将胎盘取出，因此徒手取出了还没有自然剥离的胎盘，减慢了子宫收缩的速度，极易引发宫腔积血。因此，针对该类患者，临床医护人员应该切实做好术前准备，如果患者术中宫腔胎盘附着面的渗血现象一直存在，给予其宫缩剂等治疗后仍然无法将其有效消除，则应该在患者的宫腔填塞中号纱布垫，同时将米索前列醇放置在直肠上，以达到有效止血的目的[4]。
3.2子宫腔填塞术在剖宫产术中胎盘附着面大出血中的应用
传统的止血办法是把纱布塞入产妇的阴道，但这种方法对操作技巧要求很高，并且操作的时间很长，不能达到快速止血的目的，一旦情况恶化，就需要切除产妇的子宫来拯救孕妇的生命，所以如何选择一种简单、安全、有效的治疗措施成为医生们最关心的问题。而子宫腔填塞术，操作简单、能够迅速地控制流血情况[5]。在剖宫产术中胎盘附着面大出血的治疗中，子宫腔填塞术的作用原理为：出血处的血小板凝血因子在纱布垫压迫宫腔的作用下聚集，促进血栓的形成，从而达到止血的目的[6]。本研究结果也充分证实了其有效性。在给予患者子宫腔填塞术治疗时，临床医师应该切实做到快速诊断和及时决定，同时严格无菌操作，以对宫腔上行感染进行有效的避免。填塞宫腔的过程中保证均匀用力，对死腔进行有效的避免，从而将宫腔积血减少到最低限度。手术过程中一方面应该将切口及时缝合起来，以有效止血，另一方面还应该将原解剖结构尽可能地恢复过来，并保证包埋子宫浆膜层的过程中缝合针不将纱布穿透，以对经阴道很难取出纱布造成更为严重的后果的情况进行有效的避免。我国学者丁海青[7]在其文献中报道：选取8例剖宫产术中宫腔内胎盘剥离处出血患者作为研究对象，给予子宫腔填塞术治疗，对结果作统计分析，得到8例患者均治疗成功，治愈后出院。在本次24例患者临床研究中，其结果：24例患者中20例患者保守治疗成功保留子宫，其临床治疗成功率达到83.33%。其中3例患者出现活动性出血，实施子宫切除成功治疗，并且所有患者均未出现感染症状，同时6周的随访，治疗成功的20例患者B超检查子宫、子宫内膜形态、宫颈管及哺乳均恢复正常。足以可以表明子宫腔填塞术治疗剖宫产中胎盘附着面大出血患者的可行性。
3.3子宫腔填塞术的注意事项及术后感染的控制
剖宫产术中胎盘附着面大出血患者实行子宫腔填塞术时应注意以下几方面事项：①制备消毒好的纱条，在使用前应采用碘伏对其加以浸泡，并挤干碘伏溶液。在填塞前应清除胎盘及胎膜等，注意胎盘附着面不宜过度擦拭，防止增加出血量。②在填塞砂条的过程中力度应均匀紧密，不留死腔[8]。在填塞的过程中，子宫不宜搬出腹腔外，避免增大填塞后宫体，进而难以将其返回到腹腔。并填塞的过程中还应注意应一边吸浸碘所产生的泡沫，一边填塞。③当填塞至子宫切口水平位置时，应准确估计预留的砂条。若预留的砂条过长，则导致切口处填塞较紧，将对切口的缝合造成一定影响，甚至将过长的砂条与切口缝在一起，后期难以取出砂条[9]。若预留的砂条过短，则切口填塞处较松，将对填塞效果造成影响。④做好术后处理工作。当完成子宫腔填塞术后，应给予足量、高效抗生素进行预防感染，首选头孢菌素类，并联合抗厌氧菌药物进行联合抗感染治疗[10]。对患者生命体征给予密切监查。砂条填塞后的3 d内取出，取出砂条后应对外阴及阴道给予消毒，并使用宫缩剂。
综上所述，在剖宫产后胎盘附着面大出血患者中实施子宫腔填塞术治疗，能够有效的提高患者的子宫保留率，保障患者生育能力，因此可以对其在临床中的应用加大推广。
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（收稿日期：2014-05-28）
