刘跃华
北京燕化医院骨科，北京 102500
[摘要] 目的 应用单侧椎弓根入路和双侧椎弓根入路两种方法完成经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗老年胸腰椎压缩性骨折，对2种方法的临床疗效进行比较分析。 方法 该院于2011年9月—2014年8月收治的64例老年胸腰椎压缩性骨折患者按手术入路不同，依次分为A组即采用单侧椎弓根入路者和B组即采用双侧椎弓根入路者，分别以术前术后VAS评分、椎体前缘高度、Cobb角变化作为临床评价指标，用spss13.0统计学软件进行统计学分析。 结果 AB各组的术后 VAS评分分别较术前明显降低(P＜0.05)，椎体前缘高度、脊柱后凸畸形Cobb角术后较术前均明显改善( P＜0. 05)；但A B两组术前术后VAS评分、伤椎前缘高度、Cobb角组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 临床研究进一步证实采用单侧椎弓根入路完成经皮球囊扩张椎体后凸成形术较双侧椎弓根入路可以获得同样理想的疗效。
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关键词 ] 胸腰椎压缩性骨折；球囊扩张；椎体成形术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０075-03
[作者简介] 刘跃华（1970.9-），男，江西新干人，学士，副主任医师，研究方向：骨关节创伤及关节镜诊治临床。
经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）被骨科界认为是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的一种理想方法。但手术过程中，究竟是采用单侧椎弓根入路还是实行双侧椎弓根入路仍存在争议。该研究整群选取2011年9月—2014年8月该院收治的64例患者为研究对象，探讨应用这两种入路实施手术的近期疗效，为PKP手术选择更好的入路提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2011年9月—2014年8月该院完成的经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形手术，分别采用单侧椎弓根入路和双侧椎弓根入路两种方法治疗老年胸腰椎压缩性骨折并获随访的64例患者的病例资料进行总结。骨折椎体分布范围胸10～腰4。采用单侧椎弓根入路手术者入A 组，共32 例，34椎，平均年龄（67.3±7.8）岁，男14例，女18例，I0压缩8个椎，II020椎，III06椎；采用双侧椎弓根入路者入B 组，共32 例，34椎，平均年龄（66.5±8.2）岁，男13例，女19例，I0压缩7椎，II022椎，III05椎。两组患者在年龄、性别、骨折压缩分型等基本资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
A组：①患者俯卧位，手术在C型臂监视下进行，确认伤椎椎弓根体表投影并标记；(2)局部浸润麻醉，若在左侧经皮穿刺于椎弓根正位投影的10点位进针，右侧则于椎弓根正位投影的2点位进针，穿刺针与矢状面夹角15～20°，矢状面上角度与压缩椎体终板平行，通过椎弓根针尖达椎体后缘骨皮质前方2～3 mm处，更换为穿刺针外套管，插入平头骨钻，钻至尖端距椎体前壁约5 mm，扩大骨通道，运用推杆压平骨通道，将扩骨球囊置入椎体中，侧位透视球囊位于椎体前3/ 4 处，正位透视球囊越过椎体中线，使球囊扩张，观察椎体复位情况，撑开靠近终板即停止；(3)将配制好的“稀糊期”骨水泥吸入注射器；④球囊已拔出，待骨水泥至“黏稠期”牙膏状时，在C型臂连续正位和侧位透视下，将骨水泥缓慢推入，一旦发现骨水泥向外渗漏即停止注射，并不断询问患者双下肢活动及感觉障碍否；⑤注射结束后用骨水泥推杆压住骨水泥直到体外骨水泥凝固时旋转拔针，无菌敷料包扎伤口，术毕。卧床24 h后佩戴胸腰支具下床活动。
B组手术方法：取俯卧位，与A组相同的操作从略，穿刺针与矢状面夹角为15~50°，球囊位置偏于穿刺侧，撑开球囊靠近终板即停止，两人分别在两侧同时穿刺操作，一侧球囊扩张完成后，抽出造影剂取出该球囊，并二次使用，于对侧行球囊扩张骨折复位，双侧同时推入“黏稠期”牙膏状骨水泥，C型臂严密监测骨水泥注入及骨折复位情况，术后处理同A组。
1.3 临床评价指标
对所有病例进行3～24个月（平均14.6个月）的随访，记录术前及术后24 h分别进行疼痛视觉模拟评分（VAS），测量X线片术前及术后椎体前缘高度、Cobb角角度。
1.4 统计方法
使用SPSS 13.0统计学软件做统计分析，以P＜0.05作为具有统计学意义的基本检测指标。对计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组组内VAS评分、X线片椎体前缘高度、Cobb角角度术前与术后比较用配对t检验，对两组之间术前术后差异采用两样本均数t检验。
2 结果
两组术后24 h内胸腰背疼痛均明显缓解，A B各组组内比较，术后 VAS评分分别较术前明显降低、伤椎前缘高度术后较术前明显改善、脊柱后凸畸形Cobb角术后较术前明显纠正(P＜0.05)；但A B两组VAS评分、伤椎前缘高度、Cobb角无论术前还是术后组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有病例随访，术后未发生疼痛加重情况，也无椎体前缘高度丢失与Cobb角的丢失。详见表1。
3 讨论
随着PKP手术的推广应用，老年胸腰椎骨折患者的生活质量明显得到提高。但目前国内外对于单侧穿刺还是双侧穿刺均有较大的争议。Kim等[1]主张采用单侧椎弓根穿刺，通过强斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽然在骨水泥充填量与双侧椎弓根穿刺存在差异，但是两者临床结果无任何差异，无论使用单球囊还是双球囊PKP，对压缩性骨折椎体具有同样的复位作用；国内仇志学等[2]主张单、双球囊PKP均能明显增加骨折椎体负荷，恢复刚度及高度，生物力学测量和椎体高度恢复试验结果无统计学差异。张海林等[3]认为从理论上讲，双球囊双侧同时扩张可使压陷的终板均匀受力复位，可能较单扩张产生更好的复位效果。陈伟等[4]主张对一般无严重基础疾病、年龄相对较小、椎体两侧均有明显压缩的患者尽量采用双侧椎弓根入路以期获得良好的复位效果。杨惠林等[5]指出从塌陷椎体复位的角度考虑，双侧椎弓根入路可以获得终板的整体复位效果，避免骨折塌陷的椎体在术后出现两侧不对称或倾斜。Melvin等[6]认为双侧椎体成形虽在椎体矫形方面较单侧椎体成形要好，但需两次操作增加骨水泥渗漏、神经损伤等并发症发生。
该研究A B两组病例，A B各组组内比较，术后 VAS评分、伤椎前缘高度、脊柱后凸畸形Cobb角度与术前比较均有显著差异有统计学意义(P＜0.05)，可见两种入路均可收到十分满意的疗效，均能应证PKP手术创伤小，缓解疼痛迅速而有效，不仅能增加骨折椎体的强度、增加脊柱稳定性，而且能恢复病椎的高度、矫正后突畸形、增加肺活量、改善肺功能，有利于减少和消除脊柱后突畸形相关的危险因素，明显提高了患者的生活质量[7]。
比较A B两组组间术前术后疗效指标，术前组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步说明两组病例之间有可比性。术后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可见两组疗效相当。顾冬云等[8]研究认为单侧注射在椎体刚度的恢复上与双侧注射近似，两种注射方式在恢复椎体的力学性能上近似，临床止痛效果良好。单侧椎弓根外上方入路球囊扩张成形术，陈斌辉等[9]认为在操作时有意识地从椎弓根外上方进入椎体，使穿破椎弓根内侧壁的风险大大减少，而且穿刺的角度可以更大，使单侧穿刺的效果等同于双侧穿刺。结合我们的研究可以肯定，单侧椎弓根外上方入路球囊扩张成形术治疗效果并不低于标准双椎弓根入路的疗效，而且安全可行。
因此，该研究主张对于身体条件好、年龄相对较轻、椎体两侧均有明显塌陷的L1以下的严重椎体压缩性骨折骨质较好的患者，尽量采用双侧椎弓根入路以期获得良好的复位效果，除此之外的老年胸腰椎压缩性骨折患者，完全可以行单侧椎弓根入路完成PKP手术，同样可以达到良好的疗效。当然，采用单侧椎弓根入路时，注意操作手法要求从椎弓根外上方进入椎体时穿刺与矢状面夹角要适当加大，应尽可能将球囊放到椎体中央前下方，以减小椎体复位不对称。
总之，临床研究进一步证实采用单侧椎弓根入路完成经皮球囊扩张椎体后凸成形术较双侧椎弓根入路可以获得同样理想的疗效。
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参考文献]
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[2] 仇志学，钟生财．球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折11例［J］．陕西医学杂志，2010，39(7):916．
[3] 张海林，叶斌，张弛，等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年患者胸腰椎椎体压缩骨折疗效观察［J］.实用老年医学,2012,26(4):348.
[4] 陈伟，李鹏，陈是煌，等.经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折［J］.江苏医药,2012，38（8）：961.
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[6] Melvin M，Clifford J，Samnel C，et al. Kyphoplasty for vertebral compression fracture viaanui -pedicular approach[J].Pain Physician，2005，8（4）：363-367.
[7] 卞敏凯，王文俊，赵爱民，等.经皮球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折［J］.江苏医药,2011,37(8):980.
[8] 顾冬云, 戴尅戎, 张鹏. 椎体成形术的生物力学研究[J]. 中华骨科杂,2006,26(6):421-423.
[9] 陈斌辉，张明，李松巍，等.单侧椎弓根外上入路球囊扩张椎体成形治疗胸腰椎骨折［J］.现代实用医学，2009，21（3）：218.
（收稿日期：2015-01-25）
