殷德福 梅加林
云南省保山市人民医院心胸外科，云南保山 678000
[摘要] 目的 探讨肺隔离症的手术治疗方法和效果。方法 回顾性分析该院在2003年3月—2014年3月间收治的17例肺隔离症患者的临床资料。结果 ①该组17例患者中，术前确诊者13例；术中确诊4例；②采用肺叶切除术对患者进行治疗，全部痊愈，无1例死亡；③术后并发症的发生率为17.64％（3/17），经对症处理后均缓解；④术后随访6个月~10年，复查X线胸片和CT，结果显示均正常。 结论 肺隔离症是临床中比较少见的肺先天性畸形，临床表现无特异性，易发生误诊和漏诊，临床中以肺叶切除术治疗为主，效果良好，值得临床推广。
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关键词 ] 肺隔离症；手术治疗；肺叶切除；临床诊断
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０041-02
[作者简介] 殷德福（1967-），男，青海人，本科，副主任医师，主要从事胸外科方面的工作。
肺隔离症是一种临床中比较罕见的先天性肺畸形，人们又称它为支气管肺隔离症[1]。据统计，其发病率约占肺畸形的0.15％~6.45％[2]。它指的是发育异常的一段或一叶肺与正常支气管肺动脉分离，且其动脉血供来自体循环。存在异常动脉供血是该病的主要临床表现[3]。就目前情况来看，其发病机制尚未明确，部分人认为它可能与胚胎发育时支气管肺芽和主动脉之间的交通支仍保留有关[3]。由于该病在临床中比较少见，且极易发生误诊和漏诊，从而影响该病的治疗，不利于患者的康复。该研究对该院在2003年3月—2014年3月间收治的17例肺隔离症患者进行回顾性分析，探讨其诊断和手术治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院收治的所有17例被确诊为肺隔离症患者的临床资料。其中，男11例，女6例；年龄13~36岁，平均年龄为（23.34±2.19）岁；存在胸痛、发热、脓痰、咳嗽、咯血等症状者12例；存在端坐呼吸、心源性哮喘、劳力性呼吸困难等症状者5例。
1.2 临床分型
该组17例患者中，叶内型12例（70.59％），其中，左下叶10例，右下叶2例；叶外型5例（29.41％），均位于左下肺。
1.3 影像学表现
①X线表现：17例患者的病变均位于下叶后内基底段，其中，左侧15例，右侧2例；②胸部CT检查：从胸部CT检查结果来看，密度均匀的实质性肿块10例，不均匀肿块3例，支气管扩张1例，囊性改变3例。
1.4 手术方法
1.4.1 术前对症治疗 在手术治疗前，对于存在感染症状患者，需行祛痰治疗，比如气道雾化等，同时做痰培养加药敏试验，根据患者的实际情况，选择敏感抗生素对感染症状进行有效控制；对于存在心衰症状患者，则需要采用强心利尿等方法来控制心衰。
1.4.2 肺叶切除术治疗 所有患者均采用肺叶切除术予以治疗，行静脉复合麻醉，患者取健侧卧位，双腔气管插管，做后外侧切口，从患者第五肋间进胸，探查患者的临床分型（叶内型还是叶外型），同时辨清患者异常血管的来源，为手术治疗提供重要的参考。在手术治疗的过程中，根据患者的临床分型，采用不同的方式予以治疗，具体分为以下两种：①叶内型。在解剖分离异常血管时，大多存在≥1支异常动脉穿过膈肌到隔离肺组织供血，在手术治疗的过程中，需要解剖清除这些异常的血管，当完成所有异常血管解剖分离、结扎和切断操作后，再对叶裂进行解剖，最后根据正常的顺序切除肺叶；②叶外型。在手术治疗中，针对这类患者，可以只做隔离肺组织的切除。在完成手术治疗的当天，叮嘱患者禁食，并于次日正常进食，同时给予患者补液、吸氧、抗感染、雾化吸入等治疗措施。医务人员要指导并鼓励患者深呼吸、主动咳嗽和咳痰。
2 结果
2.1 诊断方式
该组17例患者中，术前确诊13例，经CT、MRI、彩色多普勒超声和血管造影检查，最终确诊为肺隔离症者13例；因术中发现异常确诊4例，其中，在术中解剖时，由于发现异常血管确诊3例，术中异常血管断裂出血确诊1例。
2.1 手术治疗情况
该组17例患者经手术治疗后，全部痊愈，无1例死亡；术后发生并发症者3例（17.64％），其中，1例为术后出现血性胸液量较多，采用二次开胸治疗，2例发生心律失常，采用对症处理后得到有效缓解；其余患者均未发生并发症，切口恢复程度为甲级；患者手术出院时间为8~17 d，平均住院时间为（11.34±1.67）d；术后均获得随访，时间为6个月~10年，复查X线胸片和CT，结果显示均正常。
3 讨论
3.1 肺隔离症的临床表现和分型
肺隔离症是一种比较少见的先天性发育异常，主要特征表现为以下两点：①病变肺组织与正常肺组织处于分离状态；②病变肺组织血供异常，来自体循环动脉系统[5]。从临床分析来看，肺隔离症可以分为两种：一种是叶内型，它与正常肺组织拥有共同肺胸膜；另一种是叶外型，其肺组织病变部分存在独立的胸膜。据临床统计结果显示，肺隔离症多见于青少年，在性别分布方面，男性多于女性。患者异常动脉可来自胸主动脉、腹主动脉、肋间动脉等。80%肺隔离症异常动脉为1支，但是也有多支血管。
3.2 肺隔离症的诊断
从肺隔离症的临床特征来看，其临床表现不具有特异性，经常出现误诊和漏诊，大多误诊为肺部其他感染性疾病。在临床诊断中，主要依靠影像学检查和血管造影。肺隔离症的辅助检查主要有两种：①X线胸片。从X线胸片检查结果来看，肺下叶基底段存在多种形状的囊性病变阴影，比如不规则三角形、卵圆形、圆形等，且边界比较清晰，其长轴指向内后方；②CT检查。随着CT检查在临床中的广泛应用，目前已逐渐成为肺隔离症的主要检查手段。胸部CT可显示异常血管，但普通平扫CT常显示不清，增强CT检查可显示条索状或蒂状血管伸向病变处，其与动脉血管同时显影，提示为异常血管来自体循环。
3.3 肺隔离症的治疗
对于肺隔离症患者，临床中基本采用肺叶切除术予以治疗，其主要目的是切除感染病灶，同时隔离肺中的左向右分流，进而预防病变部位向感染、癌变等方向发展[6]。也有报道[5]采用介入栓塞异常血管来治疗，但此方法适用范围比较狭窄，大多用于儿童、手术风险高患儿。在手术治疗的过程中，为了保障其效果，手术时机应选在感染控制期；针对不同的肺隔离症分型，采用不同的切除方式，针对叶内型患者，原则上采用肺叶切除；针对叶外型患者，则可以采取隔离肺组织切除。由于肺隔离症极易发生持续性肺部感染，引起患者发生大咳血，甚至威胁患者的生命安全。因此，对于那些疑诊和确诊肺隔离症患者，应尽早采用手术治疗。有报道称由于不易分离反复感染隔离肺与正常肺，所以手术方式以肺叶切除为主，但叶外型患者有时仅行隔离肺切除即可[7]。
3.4 手术治疗的注意事项
在手术治疗时，应注意以下几个方面的问题：①术前应综合评估患者的情况，如患者存在肺部感染，则需采取对症处理，将感染控制后再行手术治疗；②术前要了解患者的异常动脉来源和数目。在肺隔离症的诊断中，其中重要的是发现肺内病灶存在来自体循环的异常供血动脉，大多存在≥1支异常动脉穿过膈肌到隔离肺组织供血，大多来自降主动脉、腹主动脉等。因此，术前应充分了解患者的异常动脉来源和数目，从而有效避免在手术中发生误伤进而引起大出血，若处理不当，患者可能会发生致命性大出血，对患者的生命安全构成严重的威胁；③了解肺隔离症的分型。在手术治疗过程中，要了解患者的临床分型。对于叶内型患者，其病因反复感染，进而造成胸腔粘连。因此，在手术操作的过程中，应当仔细分离，预防误伤异常动脉；对于一些细小血管，确保对其进行结扎处理或缝合可靠[8]。此外，据研究发现，肺隔离症的误诊率比较高，位于下肺近隔面和纵隔病变的患者，医生需要提高警惕，术中进行探查，看是否存在畸形血管[8]。叶内型患者行肺叶切除治疗时，在处理血管的过程中，掌握好先后顺序，先处理异常滋养动脉，然后再对相应肺静脉进行处理，这样一来，可以有效减少肺内无效血液分流，减少术中、术后并发症的发生，提升手术治疗效果。在该组17例患者中，采用肺叶切除术予以治疗，取得了良好的效果。在围手术期内无1例死亡病例，均获得痊愈出院。其中，有1例发生术后血性胸液量较多，采用二次开胸予以治疗，结果发现关胸前止血不彻底所致，经二次开胸术治疗后效果良好，另外2例是术后出现心律失常，采用对症处理后得到有效缓解。该研究治疗效果与龚丽明等[2]报道一致，取得了良好的治疗效果。
综上所述，肺隔离症是临床中一种比较少见的肺先天性畸形，由于它临床表现无特异性，且临床中也比较少见，所以易出现漏诊和误诊，采用肺叶切除术予以治疗，可以取得良好的临床疗效，具有较高的临床应用和推广。此外，在手术治疗中，应处理好各项注意事项，从而有效提升临床治疗效果。
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参考文献]
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[5] 张珩,张绍明,徐小平,等.肺隔离症的诊断和手术治疗分析[J].中国临床医学,2009,16(4)：534-535.
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[7] 汪雷,赵铁军,杨立信,等.肺隔离症17例外科诊治分析[J].解放军医学杂志,2011,34(4):422.
[8] 赵华,贾咏梅.肺隔离症17例临床诊治分析[J].山西医药杂志,2014,16(10):1179-1180.
（收稿日期：2015-01-20）
