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第1篇：我国传染病医院中西医结合专业发展现状调查
张静1李婧1王朝辉2吴玮2王明民2
1青岛大学，青岛，266003；2青岛市第六人民医院，青岛，266003
摘要目的：了解我国传染病医院中西医结合专业的现状，为促进其发展提供思路和应对策略。方法：采用问卷调查法，了解中西医结合专业建筑规模与床位情况、设备配置情况、医疗卫生服务情况、人员情况、学术与科研情况等。结果：90%的传染病医院设置了中西医结合专业，专业现有床位数占医院总床位数的10.9%，平均拥有卫技人员36人，年龄多集中在30-40岁及20-30岁。诊疗疾病集中在肝病、艾滋病和结核病，88.9%的专业表示患者来源匮乏，70.4%的专业需自筹科研经费。结论：传染病医院中西医结合专业设置率较高，但普遍面临实力悬殊、病源缺乏、诊治范围窄、人才匮乏及梯队设置不合理、科研经费不足等问题，亟需政府投入及院领导重视。
关键词医院管理；传染病医院；中西医结合专业
传染病医院作为我国公共卫生体系的重要构成部分，承担着各类传染病的防治以及协助国家相关部门检测传染病流行趋势并及时采取应急医疗救治的责任[1]。近30年来，中西医结合专业将我国传统的中医药思维与现代医学药学技术相结合，在传染病的诊治方面发挥至关重要的作用，其中国特色的传染病诊治方法越来越受到国内外学术界的认可，临床疗效也渐渐显示出优势和生命力[2]。本文对我国传染病医院中西医结合专业的发展现状及存在的问题进行分析，探索促进其发展的策略。
1资料来源与方法
1.1资料来源
在我国中西医结合学会传染病专业委员会的会员单位中随机抽取30家传染病医院为样本医院，并发放调查问卷。
1.2调查方法
通过查阅大量相关文献资料，根据《传染病医院建设标准》要求，自行设计问卷并形成初稿，调查内容主要包括建筑规模与床位情况、设备配置情况、医疗卫生服务情况、人员情况、学术与科研情况、培训与继续教育情况等。依据专家论证意见进行多次修改，最终形成定稿。
1.3统计学方法
对所收集数据采用EpiData3.1录入软件建立数据库，双人检验录入，并使用Excel2007软件进行数据的统计分析，主要为描述性统计分析。
2结果
2.1调查对象基本情况
本次抽样调查的30家传染病医院，涉及北京、上海、天津、广州、山东、江苏、浙江、河南、河北、辽宁、黑龙江、陕西、云南等地区。其中，三级医院23家，二级医院7家。27家医院设置了中西医结合专业，设置率90%。
2.2建筑规模与床位情况
中西医结合专业现有平均建筑面积为1486.4m2，占医院总建筑面积的3.4%，三级医院和二级医院中西医结合专业的建筑面积分别平均占医院总建筑面积的4.2%和3.8%。中西医结合专业平均床位数为64张，占医院总床位数的10.9%，其中三级医院平均为71.2张，二级医院平均为38.2张，床位数量最多的专业拥有床位230张，占全院总床位数的20.9%。
2.3设备配置情况
调查结果显示，27家医院的中西医结合专业均与医院其他专业公用大型诊断设备，有66.7%的专业拥有舌脉四诊诊疗仪、肝病诊疗仪、低频治疗仪、中频治疗仪等小型治疗设备，96.3%的专业拥有熏蒸床、中药熏蒸仪、电脑远红外按摩床、中药离子导入仪等理疗康复设备。
2.4医疗卫生服务情况
2.4.1医疗服务提供情况。27家样本医院中，中西医结合专业2014-2016年年均门诊人次分别为17714、20005和21847人次，年均住院人次分别为1144、1228和1210人次。详见表1。
表12014-2016年中西医结合专业医疗服务提供情况
2.4.2接诊疾病情况。中西医结合专业门诊接诊数量排名前五位的疾病为乙肝、肝硬化、丙肝、肝癌和结核病。住院患者的疾病谱排名前五位的疾病为乙肝、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病和结核病。
2.5人员情况
2.5.1人员总量。样本医院中，卫生专业技术人员平均776人，其中中西医结合专业为36人，占全院卫生专业技术人员的4.6%。三级医院平均为41人，二级医院18人。专业中非在编人员16人，占专业卫技人员总数的44.4%。返聘人员数占专业人员总数的1.8%。
2.5.2岗位分布。在中西医结合专业中，医师、护士与其他类别的卫技人员分别占总卫技人员的34.3%、64.6%和1.1%。卫技人员年龄多集中在30-40岁及20-30岁，分别占35.2%、32.5%。职称以初级人员为主，占55%，其次是中级人员，占27，8%，高级人员所占比例仅为16.6%。人员学历方面，以本科为主，占41.5%，其次是大专学历，占29.3%，博士及硕士研究生学历人员分别占4.9%、19.5%。
2.6学术与科研情况
承担教学工作的医院共22家，其中三级医院21家，二级医院1家。科研项目研究经费来源为国家、省直辖市部委、专业(学术)机构、市科研经费以及自筹的医院分别有7、9、11、13、19家。2014-2016年以第一作者公开发表学术论文22.3篇，其中二级医院4.2篇，三级医院27.4篇；获得科研成果奖2.8项，其中二级医院1.4项，三级医3.2项；以主编身份完成的专著2.5部，其中二级医院1.3部，三级医院2.8部。
2.7培训与继续教育情况
在设置人员培训的医院中，其他岗位人员转岗到本科室前的培训时间多为1-3个月，占33.3%，培训时间1年以上的医院有5家，占18.5%。94.4%的中西医结合专业会定期组织科室业务学习。每家医院中西医结合专业均有继续医学教育或学分考核制度，平均每年送往上级医院进修人员2.1人次，每人平均进修时间为5.8个月。
3讨论
3.1中西医结合专业设置率较高，但不同医院专业实力悬殊
调查结果显示，27家医院设置了中西医结合专业，专业设置率达90%，但不同地区的传染病医院中西医结合专业在建筑面积、床位数量、设备配置、诊疗人次数、人才队伍结构等方面实力悬殊，部分医院的中西医结合专业形同虚设。发展不均衡的原因除了与经济发展水平、人口数量、医院级别等客观因素相关外，还与各地政府对传染病医院的投入有关。目前，各地区的卫生支出存在差异[3]，经济发达地区有更多的人力、财力和物力来支持传染病医院各专业的发展，而经济欠发达地区则相形见绌，而这些地区恰恰是传染病的高发地区。
传染病医院主要承担公共卫生责任，具有很强的公益性和正外部性，故医院硬件设施建设、人员培养等不应该完全依靠自身，尤其是经济发展相对落后和偏远地区的医院，政府相关部门应加大对其的投入。首先，应加大对其整体尤其是中西医结合专业的扶持力度和资金补偿力度；其次，应针对传染病患者的实际情况，适度提高患者的医疗报销比例[4]。
3.2中西医结合专业病源匮乏，数量不足
调查显示，2016年中西医结合专业诊疗人次较2015年环比减少了1.5%，反映出传染病医院中西医结合专业病源的匮乏。这与目前传染病医院整体缺乏核心竞争力、传统传染病发病率下降、传染病归口管理制度不健全、民众对传染病的误解、传染病医院地理位置偏僻等原因有关[5-6]，还与专业未形成特色品牌和优势以及医院领导不重视有关。
针对传染病医院中西医结合专业病源匮乏的问题，一是要充分运用政府资源，规范传染病患者归口管理，严格准入制度[7]；二是院领导应高度重视，优化医疗资源配置，突出医院中西医结合特色和优势；三是学科应制定自我发展规划，尽快形成专业诊疗特色，将发展方向与规模、学术交流与促进、人才培养与引进、专业学习与提升等结合起来，建成拥有优秀学科带头人、专业人才结构合理、技术与学术水平较高的中西医结合专业团队；四是扩大宣传力度，引导人民群众正确评价和接受中西医结合专业的治疗，及时获取就医信息。
3.3中西医结合专业诊治范围狭窄
传染病医院主要以内科治疗为主，其治疗的病种是38种法定传染病[8]。由于传染病医院自身的特点和专业局限，决定了医院业务范围相对单一，这种情况同样出现在中西医结合专业中。本研究提示，27家传染病医院中西医结合专业诊疗范围狭窄。需要突破单一学科建设的窠臼，大力发展综合学科来“反哺”专科，提高医院的整体诊疗水平和学术水平，以专业化带动医院的全面发展，走“专科特色，综合发展”的道路。
3.4中西医结合专业人才储备不足，梯队设置不合理
目前传染病医院人才流失严重，中西医结合专业人才更是难求。由于经济不景气、职业风险高、位置偏僻等原因，传染病医院在人才引进时处于劣势。人才招聘进来以后，由于在发展前景、晋升、培训等方面不占优势，优秀的人才大多流向更具竞争力的医疗机构，致使人才引进来也留不住。本调查发现，传染病医院中西医结合专业平均拥有卫生技术人员36人，仅占全院卫生技术人员总数的4.6%，普遍面临专业人才数量不足的问题。传染病医院中西医结合专业还面临人员结构过于年轻化、人才梯队断层现象明显和人员学历水平普遍偏低的问题。
打造高质量的人才梯队，全面提高中西医结合队伍的整体素质是提高医院竞争力的关键。①应该加强医学院校对中西医结合专业的设置力度和培养力度，从源头上提高人才质量，为中西医结合专业的发展储备优秀医学人才。②开展定向人才培养机制，通过制定切实可行的保障措施，吸引鼓励优秀、年轻的中西医结合专业人才来传染病医院服务。③留住专业中现有人才，优化内部人才的培养机制，增加中西医结合人才参加学术交流、培训讲座的机会，完善继续教育机制，将继续教育工作制度化、常态化，充分发掘医务人员潜力，提高其理论水平和临床实践能力。④建立名老中医“师带徒”制度，充分发挥老一辈中西医结合专家的传帮带作用[9]。⑤积极引进人才，尤其是引进高质量人才作为学科领军型人物。
3.5中西医结合专业科研水平较低，支撑经费不足
由于传染病医院自身软硬件条件有限，科研经费不足，科研水平相对较低，制约了专业科研项目的开展，且使得科研立项难度较大。本调查显示，63.3%的传染病医院需自筹专业科研项目研究经费。另有研究指出，部分医务人员参加科研的目的仅为职称晋升需要，往往投入精力不多，较多的科研项目重复进行，取得的成果不尽人意[10]。针对此问题，中西医结合专业应搭建专业科研平台，营造创新氛围。①鼓励科室积极开展科研创新工作，通过临床研究和评价的方法学实践，对疾病提出中西医结合的优化治疗策略和方案以及确定中药在其中的作用和定位，把科研创新重点放在传染病的诊治上，开拓符合传染病医院特点的中西医结合科研成果转化途径。积极探索新的中西医结合诊疗方法，并广泛应用于临床。②促进多学科融合，尤其是中医与西医的融合，将中医的辨证论治和西医的循证医学进行有机结合，紧跟科学发展的前沿，大胆引进、探索新的理论方法和技术，使治疗方案有更强的针对性，提高疗效。
第2篇：原发性肝癌中西医结合治疗进展与思考
赵文霞：河南中医药大学第一附属医院(河南郑州，450000)
从事中医防治肝胆病临床、科研、教学工作35年，致力于中医药防治非酒精性脂肪性肝病临床及实验研究25年，先后发表学术论文159篇，主、参编著作16部，其中教材7部，发明专利2项，获省部级二等奖7项、三等奖1项。先后主持国家级课题9项，省部级课题8项，其他课题6项。
原发性肝癌(PHC)病因复杂，慢性乙型肝炎是主要病因之一。PHC是全球最常见恶性肿瘤之一，其死亡率位居恶性肿瘤第3位[1]。且肝癌的5年生存率仍然很低。目前肝癌的主要治疗方法有手术、局部消融、经肝动脉化疗栓塞(TACE)、免疫治疗、中医药联合治疗等多种选择[2]。其中中医药联合多学科综合治疗的方法可有效提高总体疗效。如何将治疗方法有机结合，优势互补，减毒增效是目前急需解决的问题。
1西医治疗与中医治疗相结合
目前西医治疗PHC多采用手术切除、微创治疗、全身化疗和分子靶向等虽然取得一定疗效，但仍存在副作用与复发率高等问题，中西医结合治疗可以减少副作用，提高总有效率。肝癌源于西医学病名，中医无肝癌病名，但根据其临床症状及病因，应归属“积聚”等范畴。肝癌是由于脏腑气血虚亏，六淫邪毒入侵，邪凝毒结使气、血、湿、热、瘀、毒互结于肝，渐成症积[3]。肝癌的发生乃机体正气不足，“癌毒”与气滞血瘀痰浊胶结所致。肝癌早期手术切除是首选方式，但术后5年生存率低，复发转移率高，手术切除具有创伤性。因此，术前可用中药，提高患者对手术的耐受能力；术后中医辨证治疗，可缩短恢复时间，降低复发转移率。没有手术指征的肝癌多采用微创治疗，其创伤小、易恢复、可反复治疗，但治疗后的副作用仍会影响患者生存期。雷华涛[4]发现肝癌Ⅲ期患者术前给予中药和抗病毒治疗远期疗效较好，并可调节免疫功能。王建彬等[5]发现PHC患者微波消融术配合中药治疗，可以提高生存率，并减少复发转移。中药辅助微波消融治疗肝癌可提高疗效，增强机体免疫力，改善肝功能及肝纤维化程度。中晚期肝癌患者以TACE治疗为主，但由于TACE有一定程度损害肝功能、骨髓抑制等副作用。将中药与TACE结合治疗可以起到增效减毒的作用。吕瑞民等[6]观察中晚期PHC在TACE治疗期间服用中药疗效明显优于单纯TACE治疗。孙学征等[7]报道槐耳颗粒联合TACE治疗可降低中晚期肝癌患者甲胎蛋白水平，提高免疫功能。曹军等[8]发现复方苦参注射液联合TACE治疗可明显缓解中晚期肝癌患者癌性疼痛，提高患者KPS评分，增强疗效。无法进行手术和微创等治疗的肝癌患者，一般采用全身化疗和分子靶向治疗为主。在此基础上可应用中药益气补血、健脾和中、固护胃气。蒋满红[9]应用化疗联合中药，可改善PHC患者的肝功能、提高生活质量、延长生存期。彭文达[10]报道复方斑蝥胶囊联合化疗对于中晚期肝癌患者有增效减毒的作用，并能改善患者生活质量。
2原发病治疗与手术微创治疗相结合
HBV感染是PHC发病和进展的主要原因。给予乙型肝炎相关肝癌患者有效抗病毒治疗原发病，可减少肝功能进一步损害、减少并发症并增强治疗效果。《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》指出[11]：乙型肝炎相关肝癌且病毒复制活跃的患者，口服核苷酸类抗病毒药物意义重大，抗病毒治疗应与手术微创治疗相结合，并贯穿乙型肝炎相关肝癌治疗的全过程。术前高水平乙型肝炎病毒DNA是术后影响肝功能恢复的主要危险因素。常规治疗肝癌基础上加用抗病毒药物可促进肝功能恢复，且可改善患者生活质量[12]。一项回顾性研究显示：HBV相关PHC术后患者接受抗病毒治疗后，复发转移率明显降低，生存期明显延长[13]。研究发现射频消融术后抗病毒治疗可显著降低肿瘤复发和死亡的风险[14]。TACE是大多数不能手术患者的首选治疗方案，患者常因肝功能异常，或化疗药物对肝脏的进一步损害，导致乙肝病毒再激活，给TACE治疗造成困难。临床研究证实[15]，TACE联合核苷类药物治疗中晚期肝癌能提高有效率，减轻肝功能损害，减少并发症及不良反应的发生。鞠琪等[16]报道PHC患者给予常规TACE治疗后，继续予抗病毒治疗，能明显改善肝功能评分和生存率，HBVDNA阴转率也明显优于对照组(P<0.05)。
3局部治疗与全身治疗相结合
现在认为，肝癌不仅是肝脏恶性肿瘤，同时又是一个慢性全身性疾病，故治疗时不能单纯注意肝脏局部病灶的大小、多少，更要注重整体调节，尤其是患者免疫水平。改善PHC患者整体免疫水平可有效降低复发转移率。局部治疗方法的选择主要取决于肿块的大小、范围、位置，以及肝功能状态等。对于不能手术或微创等治疗的晚期肝癌患者，全身治疗显得格外重要。同时也可选择针对肿瘤的全身和局部叠加治疗方式，使得患者得到更多的生存获益。索拉非尼是一种新型多靶点抗肿瘤药物，临床随访研究表明，中期PHC患者使用索拉非尼治疗后的总体生存率可达20.6个月，与TACE疗效相当[17]。目前免疫疗法也广泛应用于PHC的治疗。胸腺肽αl具有免疫调节和抑制肿瘤细胞增生的作用，该药可减少肝癌患者术后复发转移，延长生存时间[18]。
中医药对肝癌的治疗既注重对局部病灶的改善，更注重整体的调节。陈燕等[19]发现肝癌患者术后口服四君子汤可以调节免疫功能，降低复发转移风险。宋芳芳[20]报道在常规治疗基础上加用健脾补肾方，可改善PHC患者临床症状，调节T淋巴细胞等。陈晓琦等[21]发现中晚期肝癌患者中西医结合无缝隙综合治疗，可以有效提高患者的1、2年生存率，王新亭等[22]证实使用中医药治疗TACE术后综合征安全有效。将中药整体与局部疗法相结合，也取得了一定进展。研究发现使用中药鸦胆子油乳结合化疗药物行TACE治疗PHC患者，具有增效减毒的作用。凌昌全等[23]采用去甲斑蝥素-泊洛沙姆407缓释剂注射肝内瘤体，发现疗效与TACE相当，而且能明显缓解临床症状，提高生活质量(P<0.01)。
4内服药物与外治方法相结合
中医药治疗肝癌通常采用辨证辨病结合内服外治并用的方法。内治方法多结合患者不同分期和个体差异给予活血化瘀、疏肝健脾、滋补肝肾、扶正祛邪等方药辅助西医治疗[3]。外治方法多采用针灸、穴位敷贴等，对缓解癌性疼痛、腹胀、腹水和术后恢复胃肠功能等效果显著[24]。中医外治与内服药相结合可以增强疗效。覃宏贵等[25]观察发现四磨汤联合维生素B1穴位注射双侧足三里可以快速恢复肝癌术后患者的胃肠功能，缩短术后住院天数。化疗联合针刺和艾灸可以改善骨髓抑制、提升外周血白细胞、保护造血功能、减轻肝脏损伤。顾亚娇等[26]临床观察发现针刺联合中药敷贴法治疗癌性疼痛疗效显著，优于“三阶梯药物止痛法”，并可减少吗啡滴定的使用量，减少爆发痛的次数。对于肝硬化肝癌腹水的患者，中医外治疗效显著，顾亚娇等[27，28]使用中药敷脐疗法、通阴三阳灸治疗顽固性腹水，督灸改善免疫功能低下等外治方法，在临床应用中取得一定疗效。
5扶助正气与祛除癌毒相结合
中医学认为疾病的发生发展是人体正气和邪气互相斗争的结果。西医治疗手术、消融和TACE等抗癌手段会进一步损伤人体正气。早在《内经》就指出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[3]。人体正气亏虚和病邪侵袭在肿瘤的发生发展中起到关键作用，扶正祛邪应该贯穿恶性肿瘤的所有过程，并应随着正邪之间的消长变化而动态选择。①肝癌初期病机：为肝失疏泄、血行瘀滞，痰、热、毒是肝郁血瘀的继发病理产物，也是肝癌进一步加重的病理因素。此时正气尚足，体质尚耐攻伐，治疗宜以解毒抗癌、化痰散结、活血化瘀为主[29]。常用的解毒抗癌药物包括白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、龙葵、石上柏等等，现代药理研究表明，这一类药物中大多有抗肿瘤作用[30]。常用化痰散结药物包括茯苓、陈皮、海藻、昆布、瓦楞子、海蛤壳等。活血化瘀是中医治疗癥积的传统方法，但忌大量峻猛，耗气伤血[31]。②中期患者：正气渐亏，多出现腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状，治疗当“祛邪与扶正兼顾”，疏肝健脾为主，常用柴胡、陈皮、苏梗、厚朴、枳实等疏肝健脾、理气和胃[32]。③疾病后期：因癌毒耗夺正气，西医之放化疗也是一种以毒攻毒的治法，易伤阴耗气，患者多有口干、乏力舌红、苔少等肝肾阴虚、气血阴阳具虚之症，治疗当以滋补肝肾，调理阴阳气血为主，常用药如人参、西洋参、党参、太子参、黄芪、白术、怀山药、北沙参、当归、熟地、阿胶等。患者的预后与正气存亡密切相关，留存一份正气便有一份生机，切记不能攻伐太过，只“治病”不注重“治人”。应当强调的是，在肿瘤的治疗中，无论是扶正还是祛邪，当始终注意固护胃气，以保生命之源不竭，脾胃之气不败。
6中西医结合治疗的思考
中西医结合治疗的思考中西医结合治疗肝癌具有优势互补、减毒增效等作用，但二者结合仍存在瓶颈。如中医、西医是两大不同的医学体系，对疾病的诊疗方式不同，目前中医医生对西医知识和技术在临床已得到广泛应用，但西医医生对中医中药的诊疗知识了解较少，应用规范有待提高。然而大多数PHC患者，首先选择去西医院诊断治疗，应用中医药治疗的机会比较少，或到终末期才想到中医药治疗。这样的现状使中医药缺少早期参与治疗的机会，所以目前仍存在PHC患者死亡率高、复发率高的现状，要想降低“两高”，应做好以下几方面的工作：①加强中西医多种形式的交流与沟通，有利于中西医针对PHC的病因病机、诊断治疗，形成简易版中西医结合专家共识意见或规范，便于临床医生应用和掌握，内容主要介绍中医什么症状用什么药物，与西医的诊疗规范相结合。让中医中药能够早期介入到治疗中，发挥其应有的作用。②做好中西医结合治疗PHC优势宣传，让西医医生、西医院能够认识到中医中药在PHC治疗中的作用。为了提高疗效主动学习应用中医中药治疗手段和技术，减轻患者的痛苦。如河南省肿瘤医院在2014年成立中医外治中心，开展了23种中医外治项目，以缓解治疗过程中毒副作用及不良反应，提高生活质量，延长生存期。③加强中西医诊疗方案的临床研究，为拿出确凿的循证医学证据和实验数据，证明中医中药的疗效，如河南中医药大学第一附属医院陈欣菊主任支持了2018年艾滋病和病毒性肝炎重大传染病防治专项“中医药延缓乙型肝炎相关肝癌进展的综合治疗方案研究”，将为中西医结合治疗乙型肝炎相关肝癌提供研究循证依据。④重视原发性肝癌的特殊性，我国PHC80%与慢性乙型肝炎病毒感染有关，是在慢性肝炎、肝硬化基础上发展成为PHC，所以患者是“肝炎—肝硬化—肝癌”三个疾病同时存在。在治疗的过程中，不能仅治肝癌。对肝炎激活信号通路引起的肝癌，肝硬化增生不良结节的癌变都需要重视，应同时治疗肝炎、肝硬化、肝癌。⑤原发性肝癌是全身性慢性疾病，其是在慢性肝病基础上转化而来，因此肝癌的发生、转移、治疗后的复发，都与机体的内环境密切相关，都与机体免疫功能低下密切相关。所以要加强中西医结合的研究，在“正气存内，邪不可干”理论指导下，运用“既病防变”的治疗原则，才能提高临床疗效，降低复发率、病死率。加强中西医多种形式的交流与沟通，有利于中西医针对PHC的病因病机、诊断治疗，形成简易版中西医结合专家共识意见或规范，便于临床医生应用和掌握，内容主要介绍中医什么症状用什么药物，与西医的诊疗规范相结合。让中医中药能够早期介入到治疗中，发挥其应有的作用。②做好中西医结合治疗PHC优势宣传，让西医医生、西医院能够认识到中医中药在PHC治疗中的作用。为了提高疗效主动学习应用中医中药治疗手段和技术，减轻患者的痛苦。如河南省肿瘤医院在2014年成立中医外治中心，开展了23种中医外治项目，以缓解治疗过程中毒副作用及不良反应，提高生活质量，延长生存期。③加强中西医诊疗方案的临床研究，为拿出确凿的循证医学证据和实验数据，证明中医中药的疗效，如河南中医药大学第一附属医院陈欣菊主任支持了2018年艾滋病和病毒性肝炎重大传染病防治专项“中医药延缓乙型肝炎相关肝癌进展的综合治疗方案研究”，将为中西医结合治疗乙型肝炎相关肝癌提供研究循证依据。④重视原发性肝癌的特殊性，我国PHC80%与慢性乙型肝炎病毒感染有关，是在慢性肝炎、肝硬化基础上发展成为PHC，所以患者是“肝炎-肝硬化-肝癌”三个疾病同时存在。在治疗的过程中，不能仅治肝癌。对肝炎激活信号通路引起的肝癌，肝硬化增生不良结节的癌变都需要重视，应同时治疗肝炎、肝硬化、肝癌。⑤原发性肝癌是全身性慢性疾病，其是在慢性肝病基础上转化而来，因此肝癌的发生、转移、治疗后的复发，都与机体的内环境密切相关，都与机体免疫功能低下密切相关。所以要加强中西医结合的研究，在“正气存内，邪不可干”理论指导下，运用“既病防变”的治疗原则，才能提高临床疗效，降低复发率、病死率。
7结语
因此多学科、多种治疗手段联合应用是当前提高PHC临床疗效的重要方法。以中医与西医、原发病与手术微创、局部与全身、内服与外治、扶正与祛邪相结合，制订最佳的个体化综合治疗方案，才能降低肝癌的发病率。
第3篇：原发性骨质疏松症中西医结合治疗现状及研究进展
李延红1，2龚福太1*石耀武1张宏蕾1张奇1
1.西安市中医医院，陕西西安7100212.西安交通大学第二附属医院，陕西西安710004
摘要：骨质疏松症是以骨强度下降罹患骨折危险性增加为特征的骨骼系统疾病，被称为“静悄悄的流行病”、是吞噬老年人健康的“隐形杀手”，医学界已将防治骨质疏松预防骨折、治疗高血压预防中风、治疗高血脂预防心肌埂塞这三种疾病放在同样重要的位置。随着我国人口结构老龄化的加剧，骨质疏松症(osteoporosis，op)的发病率呈逐年上升的趋势。原发性骨质疏松症是一种老年人常见的全身性骨病，女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人，主要包括Ⅰ型绝经后骨质疏松症和Ⅱ型老年性骨质疏松症。近年来，原发性骨质疏松症的中西医治疗已经取得了显著的进步，中西医结合治疗骨质疏松症成为未来研究的新趋势。作者就中西医综合治疗原发性骨质疏松症的现状及其研究进展做以综述。
关键词：原发性骨质疏松症；中西医结合；治疗现状；研究进展
骨质疏松症(osteoporosis，OP)多见于中老年人及绝经后妇女，是一种年龄相关性疾病。是以骨量减少、骨微结构变化、骨脆性增加导致骨强度下降，而易发生骨折为特征的一种全身性代谢性骨病。原发性骨质疏松症属于高转换型骨质疏松症，好发于老年人及绝经后妇女，患者通常没有特殊临床表现，只表现如慢性疼痛、驼背、身高降低等[1]。骨折是原发性骨质疏松症最严重的并发症之一，也是早期死亡的危险因素之一[2]，由于骨质疏松时骨强度下降，在生活伤等轻微外力作用下即可造成骨折，给患者及社会带来沉重负担。WHO将骨质疏松症列为危害老年人健康的三大疾病之一，足见对其重视程度。现阶段，防治骨质疏松症的主要手段有药物治疗、饮食调控和运动疗法[3-4]，而药物通常包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和骨矿化药物，同时，中医药对骨质疏松症的认识历史悠久，在治疗骨质疏松症方面具有得天独厚的优势。本文将中西医综合治疗原发性骨质疏松症的概况及最近进展综述如下。
1骨质疏松症的流行病学调查
骨质疏松症已经成为老年人常见疾病，严重影响了老年人的健康和生活质量。统计显示[5]，美国骨质疏松症患者己经超过了17000万，并且骨质疏松症潜在患者超过5500多万。在法国，预计至2020年妇女绝经后骨质疏松症患者将达到340万，而骨质疏松性骨折患者将达24万[6]。仅欧美地区，每年由骨质疏松症引起骨折的患者就超过1700万，医疗费用高达1700亿美元之多[5]。流行病学调查显示[7]：我国骨质疏松发病率是16.1%，男性为11.2%，女性为19.9%，女性明显高于男性，而且随着我国社会老龄化进程的不断加速，发病率呈现升高的趋势。截止2013年，中国的老年人口已经突破2亿，预计到2020年，我国骨质疏松病人将高达2.866亿[1]。预计到本世纪50年代，因骨质疏松症引起的髋部骨折患者将超过300万/年[8]。我国大陆地区2006年因髋部骨折的医疗费用约为63.5亿元人民币，2020年将达到850亿元，到2050年将可能跃升至1万亿元。
2中医学对骨质疏松症的认识
中医文献典籍中虽无骨质疏松症之病名，却有与之表现相近的病症描述，认为该病属中医学“骨痹”、“骨枯”、“骨痿”、“骨极”等范畴。《素问·长刺节篇第五十五篇》中也提到：“病在骨，骨痛不可举，论髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《内经》中有“肾脂枯不长”为骨痹、“骨枯而髓减”为骨痿的记载。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……。肾气热，则腰脊不举……，发为骨痿”。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差元说》曰“夫治痿与治痹，其治颇异……新者为热，旧者为寒。”可见“骨痹”、“骨枯”、“骨痿”、“骨极”等病名虽一字之差，但仍不尽相同，笔者查阅文献后认为：“骨痹”应视为疾病的初期，“骨枯”、“骨痿”为病情发展期，而“骨极”当视为疾病的终末期，各期应分而论治。病因病机方面，各家均有论述，但多数观点认为：骨质疏松的发生与肾、脾、瘀等关系密切[9]，其中肾亏为主，脾虚为辅，血瘀则是促进因素[10]。《中药新药治疗骨质疏松症的临床研究指导原则》中将OP分为：肝肾不足、脾肾两虚、脾肾两虚兼血瘀三型。故治法应补肾壮骨、益气健脾、活血散瘀等[11]。
3治疗
3.1药物治疗
3.1.1西药治疗：临床上治疗骨质疏松症的西药通常分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和骨矿化药物三大类。骨吸收抑制药物主要包括双膦酸盐类、降钙素、雌激素替代疗法等。双膦酸盐已经由第一代的羟乙膦酸钠、氯甲膦酸钠到第二代的珀米膦酸钠发展到目前的第三代阿仑膦酸钠，阿仑膦酸钠可以抑制破骨细胞活性、降低骨转换，提高椎体及髋部骨密度，降低骨折风险；降钙素能减少破骨细胞数量并抑制其活性、增加骨密度、快速缓解骨痛，可以降低椎体骨折发生率，但对髋部骨折证据不充分；雌激素可以预防椎体骨折，尤其是绝境早期效果更好，但有增加心脏病、中风、乳腺癌、老年痴呆等风险，在临床中应在绝经早起开始使用，明确禁忌症，把握最低有效剂量，加强安全监测，短期使用。骨形成促进药物主要有甲状旁腺激素、氟化物等，甲状旁腺激素有促进骨形成、降低椎体与非椎体骨折风险的作用，适用于严重骨质疏松症。骨矿化类药物如钙剂、维生素D，以及含镁、锌、铜、锰等成分的矿物质类药物，钙剂治疗骨质疏松时应与其他药物联合使用，目前尚无证据表明单纯不该可以替代其它抗骨质疏松药物治疗。目前治疗骨质疏松症的药物种类繁多，但多数起效缓慢、需要长期服药、价格昂贵，老年患者经济上难以承受，服药依从性差，使治疗效果大打折扣。随着医药技术的进一步发展，新型药品如雷奈酸锶既能抑制骨吸收又能促进骨形成，双向调节、功效全面，在临床上很受欢迎。还有，正在临床试验阶段的新型药物如地诺塞麦(Denosumab)、组织蛋白酶K抑制剂(Odanacatib)、Src激酶抑制剂(Saracatinib)、Sclerostin抗体、Dickkopf-1抗体等将逐步进入临床，为骨质疏松的治疗提供更多选择。
3.1.2中医药治疗：中医药是中华民族伟大的宝库，在治疗骨质疏松症方面有着得天独厚的优势，中药组方、复方制剂以及单味中药的研究均取得了显著成果。笔者在总结前人经验的基础上结合临床实践认为，除了分期治疗外，还应坚持辨证施治的原则。按照病程分为初始期、进展期、终末期三期，初始期宜活血化瘀，桃红四物汤加三七、乳香、没药、土鳖虫等；进展期和终末期应补肾固本，方用六味地黄丸加鳖甲、龟甲等[12]。在辨证施治原则指导下，肝肾不足型用六味地黄汤加减，成药有六味地黄丸、补肾健骨胶囊等；脾肾两虚型方用补中益气汤合金匱肾气丸加减，成药用补中益气丸合济生肾气丸；脾肾两虚兼血瘀型用补肾活血方，成药如骨疏康胶囊。中成药如金天格胶囊、仙灵骨葆胶囊、补肾壮骨活血胶囊等[13-15]都在临床中取得了良好的疗效。单味中药治疗骨质疏松症的研究也取得了显著成果，主要是研究补肾健脾活血的中药，如骨碎补、淫羊藿、补骨脂、续断、丹参等。杨洋等[16]发现淫羊藿、红景天、鹿角胶能抑制骨吸收，减少破骨细胞陷窝形成，提高骨密度；肖静等[17]通过实验发现，杜仲总黄酮能直接促进体外成骨细胞的增殖；体内研究[18]表明续断皂苷可以增加大鼠骨密度，降低骨转换率，提高股骨强度。已有实验证明，中药对OP的作用机制不是单一的，而是多途径、多靶点的。针灸通过“小刺激大反应”可以改善骨组织内环境，调节骨代谢平衡，起到防治骨质疏松的积极作用。所以中医药治疗骨质疏松症具有广阔前景。
3.2非药物治疗
3.2.1饮食干预：饮食需保证充足的钙质摄入，研究表明[19]：成人800mg/d的钙摄入量为最理想的骨峰值。同时，需要保证1～1.5g/d的磷摄入量，以及充足的维生素D。多吃新鲜的蔬菜、水果，果蔬中含有丰富的维生素及铁、锌、磷、锡等微量元素，有利钙的吸收。同时，应避免不良的饮食习惯，如高钠及高磷饮食、大量饮用咖啡和酒等均会增加体内钙的流失，影响骨峰值，是引起骨质疏松症的危险因素[20]。而蛋白质是骨合成的基础物质，足量蛋白质摄入则有利于骨骼健康[21]。
3.2.2运动疗法：近年来，越来越多的研究表明[22-23]，运动对骨质疏松有着一定的防治效果，运动疗法开始成为治疗骨质疏松的一种辅助手段。骨骼系统“用则强，不用则弱”，一方面[24]，运动过程中地面的反作用力、肌肉肌腱的牵拉、挤压等机械应力刺激可以提高骨强度改善骨的生物力学特性；另一方面，运动可以调节机体分泌，提高雌激素水平，对骨质疏松能起到预防及治疗作用；第三方面[25-26]：运动能促进青少年骨峰值量的积累，成年人90%以上的骨量是在青春期结束前积累的，青少年时期的骨密度水平对成年后骨峰值及骨质疏松发病率有着重要影响。有证据显示，尽管随着年龄的增长活动量减少，但在生长发育期间机械负荷给骨骼带来的获益可以维持到高龄时期[27]。
临床工作中，运动处方的制定应遵循以下原则：1)特殊化及个人化原则；2)超负荷及循序渐进原则；3)持之以恒原则；4)医务监督原则。运动方式多种多样：如有氧运动、负重锻炼、冲击性运动、渐进性抗阻训练、民族传统健身项目、组合式运动、振动训练等，不同的运动项目均具有一定的成骨效应，这种积极作用与运动项目特点、强度以及运动量密切相关。
3.2.3日照：日光中的紫外线照射能够有效促进体内维生素D的合成，每晒30分钟太阳可以合成约2万国际单位的维生素D。由卫生部组织专家制定的《防治骨质疏松知识要点》中认为：平均每日不少于20分钟日照才能满足人体的需要。秦曦等[28]通过实验研究发现：2h光照对骨质疏松症的治疗效果优于1h，且效果最为明显，光照3h及以上对骨质疏松治疗效果与2h无显著差异。
4小结与展望
随着人类寿命的延长和人口结构老龄化的加剧，骨质疏松症已经成为世界普遍关注的公共卫生问题[29]。WTO把每年的10月20日定为“世界骨质疏松日”，每年都有一个主题。如何预防和治疗骨质疏松症，已成为全球医药卫生事业刻不容缓亟待解决的问题。自从Pornmer于1885年提出骨质疏松症，到1990年丹麦国际骨质疏松研讨会上得到世界公认以来，对骨质疏松症在生理病理、预防、诊治等方面已经有了深度的认识，取得了许多肯定的成果。骨质疏松症的发生与青年时期峰值骨量的获得多少及绝经后或老年时期骨量丢失的速度有关，在生命前期能够增加最佳骨峰值的获得，在生命后期降低骨钙流失的速度，对维持老年期骨量具有重要作用[30]。现阶段，钙剂、活性维生素D、双膦酸盐等已经广泛的用于治疗骨质疏松症，如Src酪氨酸激酶抑制剂、地诺塞麦(Denosumab)、组织蛋白酶K抑制剂等多种新型抗骨质疏松药物也处于临床试验阶段，在未来的几年中可供临床应用于治疗骨质疏松症的药物将不断增加。但许多药物由于存在不良反应、服药时间长、费用昂贵等因素而受到限制，更加有效和更高组织特异性的药物将成为未来研究的主要目标。
原发性骨质疏松症的中药治疗效应机制研究已经取得了一定的进展。不管是组方还是单味中药，不同于西药的单体化合物，中药作为一种复杂成分载体，对于骨质疏松症的治疗是多方向、多靶点的。大量基础研究表明中药对于恢复骨重建平衡疗效显著，与西药单向调控机制相比，有些中药治疗调控双向化，调节效应更具优势。中药组方讲究配伍，在单体药物研究的成果上进行合理的配伍对于恢复成、破骨细胞活性平衡意义重大。这些研究成果对于启发、指导广大中医临床工作者运用中药治疗原发性骨质疏松症有重要意义，但其发展道路仍任重而道远。中医药治疗骨质疏松仍然存在很多问题，首先诊断与疗效标准欠统一，缺乏多中心、大样本的研究；其次是中药成分复杂，作用机制不明确，难以广泛推广应用。如何采用统一标准、多中心、大样本的循证医学等先进的方法开发新药，都是广大临床、科研工作者亟需解决的问题。
在骨质疏松的药物治疗中，不管是西药还是中药，都应遵守以下原则：①强调早预防和早治疗；②不过分强调某一种治疗方法而排斥其它防治措施；③制定治疗方案应综合考虑疗效、费用和不良反应等因素，重视治疗终点(减少骨折发生率)评价；④患者服药的依从性是决定治疗效果的关键因素，应尽量选择长效制剂。同时，在药物治疗的基础上，充足的日照、合理的膳食、适量的运功也是预防和减轻骨质疏松的重要因素。
第4篇：中西医结合治疗老年急性髓系白血病的疗效
吕妍、刘明珠1、张雪莹1(中国中医科学院西苑医院，北京100091)
〔摘要〕目的探讨中西医结合治疗老年急性髓系白血病(AML)的临床疗效。方法选取60例老年AML(非急性早幼粒细胞白血病)患者，随机分为观察组和对照组各30例，观察组应用地西他滨+盐酸阿柔比星+阿糖胞苷+重组人粒细胞刺激因子(DCAG)方案化疗联合扶正祛邪解毒中药治疗，对照组应用DCAG方案化疗，评价两组治疗效果、不良反应及中医症候变化。结果治疗后，观察组治疗效果明显优于对照组(Z=-2.322，P=0.020)；观察组总有效率显著高于对照组(χ2=14.700，P<0.05)。两组骨髓抑制、肺部感染、肠道感染及败血症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组不良反应整体情况明显好于对照组(P<0.05)。治疗前两组证候评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组明显优于对照组(P<0.05)。结论DCAG方案联合扶正祛邪解毒中药治疗AML疗效可靠，安全性高，降低不良反应发生率，改善中医症候；对延长生存期、提高生存质量等方面起良好作用。
〔关键词〕急性髓系白血病；中西医结合；地西他滨；DCAG方案；中药
急性髓系白血病(AML)是老年人群中临床常见的恶性血液疾病，具有高度异质性，化疗是其主要治疗手段。随着医疗水平不断提升，阿糖胞苷+阿克拉霉素+重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(CAG)方案被广泛用于治疗老年AML，但由于老年患者对化疗的骨髓造血功能恢复速度较慢，患者耐受力较差，临床疗效大体让人满意。地西他滨在老年AML治疗中优势明显，但其单药临床有效率效果不明显，联合CAG方案应用可以收到理想疗效。减轻毒副反应和改善症状等方面凸显优势。本研究旨在探讨地西他滨+盐酸阿柔比星+阿糖胞苷+G-CSF(DCAG)方案联合扶正祛邪解毒中药对老年AML的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择中国中医科学院西苑医院和吉林省肿瘤医院2015年9月至2017年9月收治的老年AML(非急性早幼粒细胞白血病)患者60例，诊断标准依据张之南〔1〕《血液病诊断及疗效标准》第3版。其中女23例，男37例；年龄60～80岁，平均(63.83±3.58)岁；法、美、英分型系统(FAB)分型：M242例，M47例，M57例，M64例；按照治疗方法分为观察组和对照组，每组30例。观察组女12例，男18例；年龄60～80岁，平均(69.43±4.67)岁；FAB分型：M221例，M43例，M54例，M62例；有骨髓增生异常综合征(MDS)病史12例。对照组男19例，女11例；年龄62～78岁，平均(71.66±5.43)岁；FAB分型：M221例，M44例，M53例，M62例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组应用DCAG方案：地西他滨30mg/d，静脉滴注，d1～3；G-CSF300μg，皮下注射，第0～13天，白细胞计数>20×109/L时停用；阿柔比星20mg/d，静脉滴注，第1、3、5、7天；阿糖胞苷12.5mg/次，1次/12h，静脉滴注，d1～14。同时给予止吐、碱化、水化治疗，必要时输注成分血、抗感染及对症支持治疗。观察组予DCAG方案联合应用中药，以扶助正气、驱邪解毒为治疗原则，药物组成：黄芪、当归、白术、太子参益气养血，熟地、女贞子、旱莲草、何首乌、枸杞子、菟丝子、补骨脂、巴戟天、锁阳、仙灵脾、补肾健脾，白花蛇舌草、莪术、龙葵、半枝莲、黄药子、山慈姑祛邪解毒，并依据临床表现辩证加减药物，血小板较低或合并出血者加用紫草、小蓟、地榆、茜草、仙鹤草等；出现消化道反应现象加用莱菔子、厚朴、陈皮、砂仁、炒谷芽、茯苓、旋覆花、代赭石、炒麦芽、半夏、木香、焦神曲等；发热患者加用炙鳖甲、银柴胡、黄芩、黄连、青蒿、地骨皮等；出现咳嗽现象加用：桔梗、紫菀、桑白皮、浙贝母、鱼腥草、金荞麦、杏仁、射干等。1剂/d，煎煮400ml药液，分早晚2次口服。同时记录两组治疗前后中医症候，根据患者症状计算症候评分，判定中医治疗效果。
1.3评价标准
1.3.1疗效评价骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≤5%为完全缓解(CR)，骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型>5%且≤20%为部分缓解(PR)，骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型>20%为无效(NR)。CR+PR/总人数为总有效(ORR)〔1～3〕。
1.3.2证候评分采用《白血病中医证候疗效判定计分标准》判定中医治疗效果，累计积分，分数越低越好〔4〕。
1.4统计学处理应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher确切概率法及Wilcoxon秩和检验。
2结果
2.1两组疗效评价两组治疗效果差异有统计学意义(Z=-2.322，P=0.020)；观察组总有效率显著高于对照组(χ2=14.700，P<0.05)，见表1。
2.2两组不良反应评价观察组不良反应发生率显著低于对照组(χ2=11.915，P=0.001)，见表2。
2.3两组中医证候评分治疗前观察组与对照组证候总积分〔(18.38±3.23)、(17.12±2.97)分〕差异无统计学意义(t=1.573，P=0.121)；治疗后观察组〔(3.19±1.97)分〕明显优于对照组〔(7.29±3.22)分，t=-5.949，P<0.001〕。
3讨论
老年患者由于脏器功能衰退，常合并有心、肺、肾等基础疾病，因无法耐受化疗药物引发毒副反应而中断治疗。此外，高龄患者体内一般情况存在多种耐药基因的过度表达，对西医应用的化疗药物可能产生一定程度的耐药性，影响治疗效果；临床常用CAG方案治疗老年AML。在治疗过程中应用阿糖胞苷和蒽环类抗肿瘤药物(阿柔比星)的剂量较小，不良反应低，且同时利用G-CSF。G-CSF的应用与G-CSF受体进行结合，有助于促进白血病细胞增殖过程，将处在G0期的细胞运动状态至S期，大大促进对化疗药物的敏感性，显著缩短粒细胞降低过程时间，降低化疗导致的多种毒副反应发生率〔5〕。
目前有关研究表明〔6〕，人体基因高度甲基化可导致抑癌基因沉默，即细胞信号转导通路异常使其正常的新陈代谢功能受到不同程度的影响。地西他滨是临床应用的去甲基化药物，通过抑制DNA甲基转移酶的活性，有效促进抑癌基因的正常去甲基化过程，使得没有表达的抑癌基因重新活化，从而有助于抑制肿瘤生长过程。
老年AML在中医学属于“内伤发热”、“癥积”、“痰核”、“急劳”、“血证”等病证领域。审其病机，老年患者正气不足为本，邪毒侵袭为标，在临床辨证论治过程中当以扶正祛邪解毒为主。本研究方中诸药合用，体现扶正以治本，祛邪以解毒的思路，相互配合起到抑制肿瘤发展的作用。研究表明〔7〕，半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、莪术、龙葵、山慈姑的主要活性成分均有阻断癌细胞的生成过程，而这些中草药与增强自然杀伤(NK)细胞活性和淋巴细胞转化程度有关；特别是吴茱萸的成分具有较好的健胃作用，同时对肠管的双向调节作用，进一步改善由于胃肠功能紊乱所造成的腹泻现象。本文结果说明扶正祛邪解毒中药可有效抑制DCAG化疗方案所致的毒副反应，更适用于耐受力较差的老年AML患者。
综上，在地西他滨联合CAG方案的基础上，应用扶正祛邪解毒治疗老年AML有更广泛的适应性和优越性，可在一定程度提高临床疗效，降低毒副反应发生率，安全可靠。
