摘 要：近年来，太极图逐渐被引入医学领域，用于阐述月经周期中的阴阳关系。其平面结构的局限性使其在解析特殊的生理、病理状况时存在不足。通过拓展太极图为三维结构，能够弥补其原有缺陷，更全面的体现月经的产生机制和维系条件，使月经病的治疗更具体化。
关键词：月经机制 太极图 三维 月经周期 月经维系
太极理论的核心是阴阳学说，太极图中的阴阳鱼象征了事物循环往复的运动状态[1]。女性正常月经周期的基础体温曲线呈周期性双相变化[2]。与其类似，在阐述月经生理病理改变时，常引用太极图来进行展示。根据《内经》中对月经机制的描述，月经的维系受年龄、脏腑、天癸等参数的影响。传统太极图因历史条件的限制，表现形式为二维平面结构，在月经机制的诠释中存在着降维解析的情况，导致其结论存在着一些偏差。笔者通过建模法将其拓展为三维结构，可以弥补上述缺陷。
1 太极的思维方式
古人从日月运行中总结出阴阳变化的规律，并将其带入到对万物的认识中[3-4]。朱熹评述“总天地万物之理，便是太极”。中医理论源于中国古代哲学，很多医学问题的认识都离不开哲学思想的指导与束缚。中医理论中的气一元论、阴阳、五行学说，无不带有哲学的烙印。太极是古代哲学的集大成者，整合了纷繁复杂的宇宙万物，对中医体系产生了极大的影响。直至今日，月经周期的演变，仍采用太极图进行阐释[5-8]。通过剖析太极的思维方式，明晰其遵循的基本准则，在拓展其表现形式时，维持其架构体系的完整性，进而代入相关领域，以更合理、有效的进行类比引用。
1.1 整体性与可分性
太极图展示了整体架构内内部参数间的关系。太极图的外圈表示阴阳未分时的混沌状态，闭合的外圈体现了事物的整体性。图中黑白鱼表示阴阳二气，阴鱼白眼、阳鱼黑眼则表示阴中有阳、阳中有阴的互含互根状态，体现了“太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦”的易学理念，提示事物具有无限可分性。罗钦顺曾有过评述，即“分阴分阳，太极之体以立；一阴一阳，太极之用以行”。太极图内部各参数间相互施加影响，整体的合力形成发展的趋向性，通过施加影响改变整体内部的参数，可达到调整或掌控发展趋势的目的。
1.2 守恒定律
平面太极图的外圈构建了一个封闭的整体模式，内部的阴阳在相互转化过程中保持着总量的守恒。生命是一个整体现象，是一个动态的过程，能量守恒定律在混沌与有序的相互转换中，作用于生命的整体，维系生命的动态平衡及可持续性[9]。正如王夫之所说“散而归于太虚，复其氤氲之本体，非消灭也；聚而为庶物之生，自氤氲之常性，非幻成也”。中医学中的人体之气实质上就是一种新陈代谢，同样遵守物质能量的守恒规律[10]。人体通过消耗有形的营养物质，实现脏腑组织的生理功能，这种关系被称为体用关系。物质与能量间的转化，需要一定的动力，通常来源于内部。正如《正蒙》中所述“凡囿转之物，动必有机，即谓之机，则动非自外也”。
1.3 量变质变定律
太极图中阴阳逐渐增长，当达到重、极的程度时，即发生阴阳互转的现象，其实质是一个量变到质变的过程。量变指事物量的规定性变化，是一个渐进的过程；质变是事物根本性质的变化，是事物连续性的中断。质变是量变的必然结果，单纯的量变不会永久的持续下去，在量变达到一定程度时必然引起质变。
1.4 太极图的衍化
太极图自初始成图以来，从古至今并非一成不变，不同历史时期，阴阳鱼的形状、鱼眼的位置、数目、比例等均不同[11]。比较具有代表性的有太极先天图、来氏太极图、周敦颐无极太极图等。现今普遍采用的太极图以两个相切半圆形成的S线，将外圈大圆分割成两个部分，在小圆圆心部位，形成鱼眼，整体构成一个中心对称图形[12]。众多学者希望通过改良太极图，达到更合理的阐述自然规律的目的，如利用透视的原理将太极图投影至圆球形成太极球等[13]。笔者根据学科的特点，利用建模法构造了太极的三维螺旋构造，用以展现月经的多参数动态状况。
2 三维太极图诠释月经体系
2.1 生理性月经
现代医学将月经周期分为3个阶段，即卵泡期、排卵期和黄体期。在正常月经周期中，卵泡期基础体温较低，排卵后的黄体期基础体温上升0.3～0.5℃，至月经期基础体温下降至原有水平，将每日测量的基础体温，画成连线即可形成高低双相曲线[14]。基础体温的双相性变化，恰似太极图中对称的阴阳转化状态。太极图被广泛应用于阐述、推导月经的生理病理机制，并用于分析、制订月经病的诊疗方案。
根据平面太极图中阴阳转化规律，中医将月经分为4个阶段[15]:(1)行经期，基础体温从高相转为低相，是“重阳必阴”阶段，此期阳长至极，随着经血的排泄，排瘀生新，阴分初生。(2)经后期，基础体温处于低相，属于阴长阳消阶段，内膜处于增殖期。(3)经间排卵期，基础体温从低相转为高相，属于“重阴必阳”阶段，此期阴长至极，排出卵子。(4)经前期，基础体温处于高相期，内膜转为分泌期，属于阳长阶段。
在平面太极图中，圆运动依赖于阴阳守恒及阴阳相互消长转化，由此得出月经周期的维系源于肾气的阴阳转化，即肾阴（阳）的量变积累可导致质变，出现排卵或行经[16-17]。但这不能解释一些特殊的月经生理现象，如初潮前及绝经后的女性，还存在生理性月经停闭的可能。按照量变到质变的规律，即使肾阴增长缓慢，但经过数月、数年的积累，为何仍不能达到“重阴”或“重阳”的状态，实现排卵或月经来潮呢？初潮前及绝经后的女性，其肾中阴阳是否不能相互消长转化呢？这些都是平面太极图不能解释的缺陷，提示在阴阳转化之外，必定存着其他的重要参与因素。
女性基础体温的变化原理是排卵后产生的孕激素有致热的作用所致，通过体温调节中枢使基础体温升高，排卵后若未受孕，黄体萎缩，孕激素水平下降，基础体温随之下降。基础体温的变化是体内孕激素水平高低的客观反应。孕激素的产生决定于是否排卵并形成黄体，而非雌激素量变引起质变。由此可知，引用太极图来阐述月经的形成机制必须增加排卵参数的引用，结合中医理论中的表述，这一参数即天癸。天癸作为一种内在动力，在月经的发生、维系乃至绝经中都起到了主导作用。现代医学研究的成果证实，卵巢在引发和维持生殖周期中起主动作用，而非被动作用，下丘脑和垂体则起到允许和增加的作用[18]。《内经》中“天癸至”导致“月经以时下”、“天癸竭”导致“地道不通”的论述与现代医学研究成果不谋而合。
二维平面构图可利用的参数较少，无法展示体内阴阳转化的动力因素，不能模拟月经发生、稳态和终结的整个过程，降低了太极图的利用价值和科学性。三维螺旋太极图的立体结构，能够引入更多参数，更直观的体现内在的阴阳变化。三维螺旋太极图中阴阳的转化并非简单的原地重复，而是一个螺旋状、动态前进的过程，这一前进的动力依赖于天癸的消耗。通过延长立体螺旋的圈数，能够真实反映月经周期的连续性动态变化，展示多个月经周期的延续过程，甚至可以演示其起点至终点的整个动态循环过程，体现其时效性和方向性。
人体通过多脏腑的综合作用调节天癸的发育成熟。太极图中的阴阳变化是天癸不同发育状态的外在表现。天癸来源于先天，数量相对恒定，自出生起即具备程序性凋亡的特点，天癸的“至”与“竭”，导致了月经的来潮与绝经。胞宫受不同状态天癸的影响，形成内膜周期性的转化，产生并维系月经来潮。在初潮前，身体处于快速成长的阶段，主体气血处于相对不足状态，脏腑功能全力维系主体的发育需求，无力激发天癸的发育成熟，天癸处于自然凋亡阶段，所以未能形成月经[19]。青春期时，身体发育基本成熟，盈余之气血，充盈奇经，脏腑功能达到全盛时期，能够激发天癸发育成熟，形成月经。绝经后，因天癸耗竭，即使脏腑的功能仍较正常，月经周期也随之停止。
2.2病理性月经
在病理状况下，月经病通常有周期、经期、经量等方面的改变。经期与经量通常与胞宫的关系较为密切，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等器质性病变较为常见[20]。下文着重讨论月经周期的变化。月经期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因黄体期是固定的，一般为14 d。平面太极图以圆周代表月经周期，以阴鱼代表卵泡期，以阳鱼代表黄体期，阴鱼的角度面积代表卵泡期长短。平面太极图中当阴鱼的面积发生变化时，阳鱼则必然产生相应的改变，无法维持天数的恒定。对于周期提前或延后的月经病，单幅平面构图无法直观体现月经周期的缩短或延长，不符合月经的真实情况。由平面太极图推演月经病的病机，推导的时间窗仅局限于单个月经周期内，得出的结论存在片面性。月经先期疾病系“气虚、血热、血瘀”所致，且主要原因在于阴虚内热，其中阳热为标、阴虚为本。在阴虚状态下，阳热相对亢盛，肾阴在较低水平即出现转阳，出现月经周期变短。血瘀属于疾病发展中的兼夹证型，气虚系疾病引起的继发性病变。月经后期疾病系由于“肾虚、血虚、血寒”引起。当肾虚精亏血少，冲任不充，肾阴需要较长时间积累才可达到“重阴转阳”的水平，导致周期延后。闭经的机制系致病因素导致精血亏虚，肾阴增长缓慢或停滞，无法达到“重阴转阳”的水平，进而导致冲任气血不充，血海不能满溢，出现月经停闭。肾阴不足、精血亏虚的体质特点既可引起提前化阳，又可导致出现延迟化阳，甚至积年累月不能达到“重阴化阳”的水平。上述病机理论缺乏说服力，显然需纳入某些必要的参数。
从三维太极图（图1）中可以看出，完整的月经周期表述已不再受角度的限制。在月经先期时，阴阳鱼的总体角度<360°。在月经后期时，代表卵泡期的阴鱼角度，可根据实际情况相应延伸，而不影响后续黄体期（阳鱼）的天数。通过绘制多个连续的月经周期，还可展示相互间的关联性。从太极图的三维结构对月经病进行推演，可以发现月经周期的改变是由天癸本身异常、脏腑功能失调两个方面引起的。天癸的异常可由先天不足引起，也可在后天阶段由手术、放化疗、自身免疫等损害引起。当天癸发生异常时，即使脏腑功能正常，也可引起月经病。卵巢早衰的发病机制是由于天癸病变后不能发育成熟而出现闭经。天癸发育异常可反馈性引起相应的脏腑功能亢进进行代偿，导致出现潮热、出汗、烦躁、失眠等临床表现，在月经疾病中，即使天癸发育成熟障碍，但其程序性凋亡仍持续存在，所以月经稀发或闭经并不能延迟绝经年龄。当脏腑功能失调，导致天癸发育失序，成熟提前或延后，则引起相应的月经先期或月经后期，如节食减肥导致脾胃生化乏源、长期失眠引起的心火亢盛、房室不节引起的肾虚。当部分天癸间成熟与凋亡不能协调同步时，则可出现月经先后不定期的病变，如过度焦虑紧张引起肝气郁滞。
图1 三维太极图
2.3 月经病的治疗
从平面太极图中归纳的月经病治疗原则主要是基于肾阴肾阳量变导致质变的转化关系，寻求“重阴转阳”、“重阳转阴”的阈值。如经后期需补阴以求达到“重阴”，宜用山药、萸肉、地黄、芍药、黄精等以滋阴，且在近排卵期时加用荆芥、紫石英、丹参等以温肾活血、促阴转阳。经前期则以温阳为主，辅以滋阴，以求达到“重阳”。至经期时，以活血化瘀药配伍薄荷等，以促阳转阴。调整月经周期的关键在改变经后期的天数。平面太极图中经后期是阴长阳消阶段，不同疾病均以补阴为法，忽略了内在的病机差异。
三维太极图反映的是月经周期中天癸和脏腑的关系，注重天癸的主导作用。月经先期、月经后期疾病，虽然周期天数异常，但天癸仍能发育成熟，在治疗时需注重调节脏腑功能，恢复其协调天癸发育的功效。《傅青主女科》中以清经散治疗肾火偏旺的经水先期，以定经汤疏肝解郁治疗月经先后不定期，以助仙丹健脾温阳治疗月经数月一行等，均是通过调节脏腑功能恢复月经节律。对于闭经疾病，则需注意区分病位在脏腑还是在天癸。对于脏腑功能异常导致的闭经，仍应通过调节脏腑功能恢复月经。《傅青主女科》中以溢经汤调节心、肝、脾、肾诸脏，治疗闭经。对于天癸受损引起的月经疾病，如卵巢早衰，应以天癸修复和模拟天癸功能为治疗原则。补益天癸的药物多采用血肉有情之品，如《医方考》中所述“天癸虚损，补以草木之药，非其类也”，也可选用阿胶、人乳、河车、驴胞衣等药物。激发天癸功用的药物多为温辛之品，《金匮悬解》中记载为“附子温癸水而益肾气”，可选用附子、肉桂等药物。脏腑功能与天癸间相互影响，在针对天癸进行治疗时，调节相应的脏腑功能，往往可取得更好的疗效。
3 小结
中医关于太极的研究从定性逐渐走向定量，通过探索物质间量变的相关性，达到预测病势、控制病情的目的。通过挖掘古代哲学中的瑰宝，并结合现代医学的研究成果，利用新兴技术进行拓展，可更合理的阐述中医的核心理论架构，推导生理、病理机制，归纳改良中医治疗方法。笔者通过将平面太极图拓展为三维立体结构，合理诠释了《内经》中对月经机制的论述，明晰了年龄、脏腑和天癸在月经生理病理中的关系，拓宽了月经病的治疗思路，是一次有益的尝试。
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