周云英 周蓓 杨美珍 刘美英
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.091
房颤射频消融是目前电生理介入治疗最复杂、最前沿的一项技术，一般是在CATOR或NAV三维标测系统指导下完成房颤射频消融术,对术者的要求佷高，技术要全面,这是房颤射频消融成功的重要保证。由于房颤的射频消融需房间隔穿刺，术中使用大量肝素抗凝，环肺静脉消融点多，操作中易发生心包填塞、血气胸等并发症，但因血胸造成的低血压休克少见。2012年11月22日，我院介入室接收1例房颤射频消融术后近3 h出现的低血压导致休克的患者，病情危急，经积极抢救及护理，患者康复出院，现报道如下。
1病例介绍
患者，女，75岁，体重65 Kg，射频消融术后半年复发，于2012年11月22日13:00再次在局麻下行三维标测引导下进行射频消融术,术中顺利。于15:30成功结束手术返回病房，当时血压105/64 mmHg，窦性心率,心率87次/min，生命体征平稳，整个手术过程使用肝素7000 IU。于18:20护士巡回病房时发现患者面色苍白,主诉怕冷,立即测量血压,84/50 mmHg,心律84次/min,指脉氧84%~88%，听诊心音较强,立
作者单位：330006南昌市江西省人民医院介入室
周云英：女，本科，副主任护师，护士长
即通知医师检查。床边心脏彩超及双侧胸腔超声提示少量心包积液、左侧胸腔积液,快速静脉补液及多巴胺静脉升压，但效果不佳。立即准备送介入室观察,心包穿刺引流加胸腔穿刺引流,患者19:02急入介入室，患者神清,血压81/50 mmHg，血氧饱和度86%，心率108次/min，X线透视可见心脏外缘透亮带，考虑心包积血，需立即解除心包填塞。19：10协助医师行心包穿刺引流术，抽出200 ml液体，心脏外缘透明带消失,但患者血压不能有效维持,收缩压进一步降低到60/40 mmHg，心律110次/min，患者嗜睡，脸色苍白,继续多巴胺升压，大量补液，输A型红细胞，协助医师左侧股静脉穿刺，快速输入林格氏液500 ml，血压升至80/50 mmHg时X线透视发现，左侧胸腔大量液体,左肺被压缩2/3,立即请胸外科进行左侧胸腔闭式引流术。这时收缩压为85～90 mmHg，并根据血压情况间歇引流积血。整个抢救过程总共输入林格氏液4000 ml,A型红细胞悬液9个单位,血浆150 ml,患者血压升至106/80 mmHg,血压稳定，血氧饱和度94%，尿量500 ml,患者感觉良好。21：30患者安返病房，后经过临床9 d的治疗观察，患者出院。
2抢救及护理
2.1急救前的准备工作房颤射频消融术后如果血压低，怀疑有出血的可能，应及时开通绿色通道，立即做好应急抢救的准备。及时通知心脏彩超检查，同时组织相关人员参与抢救，明确分工，相互合作，提前做好设备、材料、药品以及心脏穿刺和胸部穿刺包等准备。
2.2迅速评估患者，协助及早明确诊断及时做好吸氧、开通静脉通路、遵医嘱升压等抗休克处理。如有心包和胸腔积血，应及时协助穿刺心包置管引流和胸腔闭式引流，保证在最短时间内完成心包穿刺术和胸腔穿刺，挽救患者的生命。此外按医嘱用药、备血、联系血库、及时送检各项实验室检查标本。
2.3观察病情变化
2.3.1观察记录患者的意识、瞳孔、面色、呼吸、血压、尿量、血氧情况。患者因胸腔大量积血而出现呼吸困难、脉速、面色苍白、血压下降、烦躁不安。肺脏被压缩2/3，随后出现嗜睡,引起呼吸循环衰竭，出现低血压休克，病情十分凶险。立即诊断血胸，及时纠正休克。快速输液和输血，补充血容量，恢复有效循环血容量用18 G留置针，选用大血管，建立２～３路液体通络，同时穿刺股静脉，以便快速输入大量液体和血液，补充有效循环血量。当患者收缩压降到40~60 mmHg时，在短时间内输入平衡盐3500 ml，晶体与胶体之比为3∶1。同时从静脉泵入大剂量多巴胺，从而改善血液动力学状态，并且有利于氧的运输。
2.3.2迅速排出胸腔内积血（1）观察患者的意识、呼吸、血压、血氧情况，在抢救休克的同时，立即配合医师行胸腔闭式引流，迅速排出胸腔内积血，收缩压维持80~90 mmHg。常规消毒，局麻，穿刺，连接胸腔闭式引流管和引流瓶，保持管道引流通畅，间断夹闭引流管，防止积血引流过多，引起更严重不可逆转并发症。观察并记录引流液颜色、性质、量。（2）立即停止使用抗凝药物。术中肝素可用鱼精蛋白对抗，每1000 ml肝素用10 mg鱼精蛋白对抗。（3）镇静，止痛。保持呼吸道通畅，改善通气功能。注射盐酸哌替啶等药物止痛，及时安慰患者。采用高流量面罩给氧，使氧分压达到90%以上，改善缺氧情况。
2.4输液、输血、用药的护理专人护理。保证各通道畅通无阻，保证快速加压输液、输血，药量及时准确无误进入患者体内。迅速恢复有效循环，是保证抢救成功的关键。该患者在抢救中先后输入林格式液4000 ml，A型红细胞悬液9个单位，血浆150 ml。术后本例患者出现毛细血管、纵隔大量渗血，予鱼精蛋白对抗。同时用等渗盐水40 ml加入多巴胺100 mg以10～12 ml/h静脉泵入升压，用药过程中根据患者血压变化调整多巴胺的输注速度。
2.5预防感染患者连续进行3次有创操作，并有留置心包引流管、胸腔引流管、留置导尿管，常规做好引流管护理，严格无菌操作，防止医源性感染。该患者术后第1天拔除导尿管，术后当天拔除心包引流管，第3天拔除胸腔引流管，未发生相关感染。
2.6心理护理患者刚进行过房颤射频消融术，出现大量胸腔积液和心包积液，病情危重，全身管道较多，容易使患者产生焦虑、恐惧不安的紧张情绪。同时伴有心前区压迫感，护理人员应及时做好心理疏导，安慰患者。进行操作治疗前做好解释工作，减轻患者焦虑，使其能够积极配合抢救治疗，同时做好患者家属的解释工作，及时与家属沟通，保证各项检查、治疗的顺利进行。
3讨论
房颤射频消融术是目前三维标测下的一种高端技术，操作复杂，涉及心脏部位较多，风险很大，一旦出现心包和胸腔大量积血是非常凶险的并发症，如果抢救不及时，死亡率非常高，需引起高度的警惕。因此需要注意以下几点：（1）术者操作必须小心谨慎，防止损伤血管内皮，而大量使用肝素引起多脏器毛细血管渗血。（2）围手术期护理非常重要。术中、术后护士必须严密观察患者的病情变化，给予心电、血压以及指氧饱和度监测，观察生命体征，15~30 min测量血压1次。重视患者的主诉，对于不明原因的胸闷、气短、低血压、脸色苍白、怕冷等临床表现应警惕是否发生心包填塞、失血性休克、血胸等。护士的敏锐观察和高度的警觉性是发现各种严重并发症的前提，争取最好的抢救时机，也是最终挽救患者生命的关键［2］。（3）术中使用肝素，严格记录，应严密监控，因有些老年人皮肤肌肉松弛，很容易造成体内血管渗血而致休克，如果发现不及时非常危险。出现这种情况及时寻找原因，对症治疗。（4）如果出血量大，积极抗休克和输血后，血压不升，脉博、呼吸及失血症状无改善或引流的血液很快凝固［3］，说明出现进行性出血，一定要查找原因，必要时开胸止血。
总之，早期发现和诊断是抢救成功的关键。因此术中、术后须严密监测生命体征［4］，关注患者的主诉，同时应确保各种仪器处于功能状态，及时发现异常变化和报告。医护密切配合，争分夺秒实施程序化抢救是提高患者生存率的重要保障；护士应具备稳定的应急素质能力，统一指挥、分工合作；护士主动配合各层面的抢救工作，加强与患者及家属的沟通，使其配合治疗，减少医疗纠纷。
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参考文献
［1］伍妙慈，周小敏.胸部创伤致大量血胸的急救和护理体会［J］.国际医药卫生导报，2004，10（18）：166.
［2］肖丽,刘月.冠状动脉介入治疗后进行性心包填塞4例的护理［J］.中国误诊学杂志,2008，8(20):4992-4993.
［3］高薇薇,骆晓琳.心脏直视术后迟发性心包填塞的观察与护理［J］.护理与康复,2010,9(6):497-498.
［4］吴孟超，吴在德主编.黄家驷外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1543.
（收稿日期：2013-08-13）
（本文编辑 刘学英）
