付盈姝 朱瑞芬 纪会娟
摘要目的：总结经胸非体外小切口室间隔缺损（VSD）封堵术的配合体会。方法：对2013年6~11月我院收治59例行经胸非体外小切口VSD封堵术的患儿术中配合体会进行回顾性总结。结果：56例均一次封堵成功，经食管超声心动图提示无残余分流，3例改为心脏直视手术，所有手术均顺利完成，效果满意。结论：做好术中配合及充分的心脏直视手术准备，对保证手术成功及减少术后并发症有重要意义。
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关键词 体外循环；小切口；室间隔缺损封堵术；护理配合
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.043
作者单位：050031石家庄市河北省儿童医院手术室
付盈姝：女，本科，主管护师
Experience with transthoracic non-vitro small incision of transcatheter closure of ventricular septal defect
FU Ying-shu，ZHU Rui-fen，JI Hui-juan（Hebei Provincial Children’s Hospital，Shijiazhuang050031）
AbstractObjective：To summarize the cooperation of transthoracic non-vitro small incision of ventricular septal defect（VSD） occlusion.Methods：The experience of 59 cases were retrospectively analyzed with transthoracic non-vitro closure of VSD with small incision surgery.Results：56 cases were successfully occluded，transesophageal echocardiography beckoning showed no residual shunt，3 cases changed to open heart operation，all operation were successful，with satisfactory effect.Conclusion：Good cooperation in operation and fully open heart operation preparation，to ensure successful operation and postoperative complications has important significance.
Key wordsCardio-pulmonary bypass；Small incision；Ventricular Septal defect occlusion；Nursing cooperation
室间隔缺损（VSD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始室间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心室之间遗留孔隙。VSD的治疗方法有体外循环下直视手术、介入手术和经胸非体外小切口VSD封堵术3种。经胸非体外小切口VSD封堵术是一种不用体外循环，只在剑突下行3~5 cm切口，利用封堵器进行VSD封堵的一种手术方式，术中应用食管超声评估封堵器的位置以及有无残余分流［1］。该术式有损伤小、恢复快等优点。近年来，微创经胸非体外下VSD封堵治疗引起众多学者的关注［2］。本文通过对2013年6~11月期间59例此类手术的术中护理进行总结，现将手术配合方法报道如下。
1临床资料
本组VSD患儿59例，男30例，女29例。年龄5个月~14岁。体重6~45 kg。所有患儿均由经胸心脏彩超诊断为室间隔缺损，其中膜周部VSD 48例，嵴上、嵴下、干下、肌部VSD 11例，均无合并其他心内畸形。
2手术方法
经胸非体外小切口VSD封堵术是指非体外循环下在胸骨中下段行3 cm切口，剪开胸骨，直视下于右心室表面无血管区穿刺，经食管超声引导在VSD部位置入合适型号封堵器，关闭VSD的手术方法。
3手术配合
3.1术前访视VSD封堵术是我院新开展项目，患儿及家属对其缺乏了解，尤其是对手术易产生疑虑，患儿多为婴幼儿，认知力低，无行为能力，普遍存在分离恐惧，术前1 d阅读病历，了解患儿的术前准备情况，至床旁核对患儿，向家属及患儿耐心介绍经胸非体外小切口VSD封堵术是一种安全、有效的治疗方法，具有手术创伤小、易于操作、手术时间短、术后并发症少、恢复快、成功率高、切口美观等优点，以消除患儿及家属的焦虑紧张情绪，同时要向家属讲明手术一旦失败，要改为心脏直视手术，使家属理解并做好充分的心理准备。
3.2术中配合
3.2.1用物准备手术室器械护士应按照心脏直视手术准备心外器械，敷料，心包补片，肝素，18 G静脉留置针，500 ml肝素盐水，4/0，5/0滑线，5/0可吸收线，胸腔引流管，电刀，吸引器，与患儿匹配的封堵器。
3.2.2器械护士的配合（1）协助术者消毒铺巾，术野覆盖无菌贴膜。常规连接电刀，吸引器。将封堵器浸入2 mg/ml的肝素盐水5 min，防止血栓形成，协助术者安装封堵器，4/0滑线单针穿过封堵伞的右室顶面并打结，防止封堵伞释放过程中脱落。（2）协助术者开胸，直剪刀剪开胸骨下端3 cm，放置新生儿开胸器，2/0涤纶线悬吊心包。（3）协助术者于右心室表面无血管区用5/0滑线带垫片缝荷包，直钳收紧，于荷包中置入18 G静脉留置针［3］，（4）刺破定位点后撤出针芯，置入金属导丝，导丝在食管超声引导下进入左心室后送入鞘管，撤出导丝和输送鞘管的内芯，迅速连接鞘管和封堵器的输送器，术者缓慢下放封堵器，在食管超声引导下打开左伞，扣住左室面，继续将右伞推出，扣住右室面，轻轻推拉导丝以确定伞的位置正常，食管超声再次确认封堵器位置，观察无残余分流，以及各瓣膜的开闭情况完好，撤出输送器，观察15 min没有异常，剪断4/0滑线。收紧荷包打结。（5）放置胸腔引流管，清点器械敷料无误，关胸。术中器械护士应做到用物准备齐全，熟悉手术步骤，严格执行无菌操作，严密观察手术进程，主动配合术者，传递器械稳、准、对。尤其注意：（1）肝素化盐水浸泡封堵器。将封堵器浸入2 mg/ml的肝素盐水中2 min［4］。（2）做好常规心脏直视手术的准备，备好胸骨锯，心外器械包。（3）术中应保护好封堵器等贵重物品，防止封堵器掉落。（4）与巡回护士于手术开始前、关胸前和关胸后清点器械敷料及针等物品，以免遗漏在胸腔。
3.2.3巡回护士的配合巡回护士配置浓肝素（10 mg/ml）、淡肝素（2 mg/ml），手术床上铺变温毯，按常规开胸手术做术前准备，经三方核查将患儿接至手术间，协助麻醉师建立浅静脉、插好气管插管、行动脉穿刺、留置中心静脉双腔导管、留置尿管、食管及肛温探头。选合适位置贴好电刀负极板。摆好正中开胸体位，胸骨垫高，放置头架。连接吸引器电刀并保持功能良好。协助超声医师下好食管超声。与器械护士认真清点器械，敷料，针，避免遗留在患儿体内。术中要严密观察患儿病情变化，时刻注意手术进度，并做好改为体外循环下心脏直视手术的准备。术毕与麻醉师共同将患儿护送至心脏外科重症监护室。
3.2.4封堵术转为心脏直视手术的准备及配合封堵术一旦失败，需改为心脏直视手术，本组3例改直视手术，其中2例为封堵器放置失败，有充分时间做决定及术前准备，但1例为心脏骤停，直视手术前没有准备时间，一旦发生，通知体外循环灌注师安装管道，术者第一助手徒手直接心脏按压，术者用胸骨锯锯开胸骨，常规缝荷包，建立体外循环，行心内直视下VSD修补术，手术成功，由于手术衔接紧密，停跳时间短，术后患儿没有发生并发症。所以，虽然经胸非体外VSD封堵术操作简单，成功率高，但毕竟是心脏手术，存在心脏骤停，心律失常等风险，一定要密切关注手术进程和患儿的病情变化，如封堵后出现较大残余分流及影响周围结构及功能，或者患儿心率及血压异常，应立即备好相关器械和缝针等，尤其备好消毒胸骨锯以及体外灌注管道做好改直视手术的准备。配合术者实施体外循环下心内直视手术。
4结果
其中56例患儿一次封堵成功，3例改为心脏直视手术，手术顺利完成，无并发症发生。封堵成功的患儿经食道超声心动图提示无残余分流。
5体会
VSD是常见的先心性心脏病之一，在新生儿中发生率约为2%，约占先心病的20%［5］。经胸非体外小切口VSD封堵术是一项新开展的技术，患儿及家属没有深入的了解，对手术效果比较担心，术前要多和家属沟通，使其充分了解该手术属微创手术，具有手术损伤小、手术时间短、患儿恢复快等优点。器械护士要熟悉手术步骤，用物准备齐全，配合操作熟练，掌握封堵器各个部件的组成、性能及安装方法，能严密监视手术进程，根据医师需要及时提供用物，术中做到传递器械稳、准、快。巡回护士要严格查对，尤其多为婴幼儿，要做到腕条、家属核对至少两项，术中严密观察生命体征的变化，时刻关注手术进展，及时与器械护士清点用物，并配合好超声检查。尤其应做好改为心脏直视手术的准备。本组3例封堵不成功，均由于术前准备充分，术中熟悉手术步骤，配合熟练，使手术取得成功，手术顺利，效果满意。
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参考文献
［1］胡玲.经胸小切口封堵术治疗室间隔缺损21例临床分析［J］.中外医疗，2013，32（18）：82.
［2］王学宇，邓勇志，徐一君，等.微创经胸非体外循环室间隔缺损封堵治疗［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（24）：7983-7986.
［3］杨静，张金英.经胸室间隔缺损介入封堵术的手术配合［J］.天津护理，2011，19（6）：343-344.
［4］薛增金，郭尚耘，郑青榕.微创经胸小切口室间隔缺损封堵术52例手术配合［J］.福建医药杂志，2010，32（1）：151-152.
［5］李勇，庞广辉，张秀辉，等.经胸小切口封堵治疗室间隔缺损［J］.赣南医学院学报，2011，31（4）：543-544.
（收稿日期：2014-04-22）
（本文编辑 冯晓倩）
