麦苗青 陈佩芬 冯桂荣
摘要目的：探讨宫颈插植后装放疗宫颈癌大出血的疗效及护理方法。方法：选择2012年1月~2013年12月39例宫颈癌大出血患者采用宫颈插植后装放疗，布针时用碘纺纱填塞固定及放疗后压迫止血，观察其止血效果、不良反应。结果：39例患者均有效止血，其中3例行1次后装放疗，25例行2次后装放疗，11例行后装3次后装放疗，无1例再次阴道大出血或感染等并发症。结论：宫颈插植后装放疗能有效控制宫颈癌大出血,是便捷、安全、有效的止血方法。与医师密切地配合及充分做好布针前的准备及有条不紊配合,密切观察病情,放疗后详细交待阴道填塞碘纺纱条数、拔纱的时间及注意事项，缩短置管的时间 是控制出血量及顺利完成放疗的保证。
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关键词 宫颈癌;大出血;宫颈插植；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.040
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖系统恶性肿瘤首位，在世界范围内，宫颈癌的发病率有上升及年轻化趋势。接触性出血通常是宫颈癌的首发症状，患者均有不规则的阴道出血,特别是晚期或外生型宫颈癌常会发生大出血,若不及处理,患者将出现中重度贫血，甚至威胁到患者的生命。通常使用局部填塞的方法，但有部分患者达不到预期的效果，或双侧子宫动脉栓塞止血。我院对于宫颈癌大出血,应用高剂量宫颈插植后装放疗,效果明显，达到有效的止血及尽可能减少患者的出血量目的，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月～2013年12月我院收治宫颈癌阴道大出血患者39例,年龄23~72岁，平均42.5岁。全部病例均经我院病理确诊为宫颈鳞状细胞癌，按FIGO分期：Ⅱb期21例，Ⅲa期9例，Ⅲb期9例；临床分型：9例患者为内生型，20例患者为外生型，10例患者为溃疡型。全部病例出血量每天约300～400 ml,其中8例患者拟行宫颈癌广泛根治术,因阴道大量出血经用纱布填塞无效, 经我科会诊后急诊行宫颈插植后装放疗止血;31例患者准备按常规进行外照射放疗期间,因阴道多次大量出血,反复碘纱布填塞疗效不佳。
1.2放疗方法采用WD-HDR18通道近距离后装放疗机,放射源为192铱。采用宫颈插植后装大剂量放疗，A点处方剂量为8~10 GY，其中3例行1次后装放疗，总剂量为8 GY，25例行了2次的后装放疗，总剂量为16~20 GY，11例行后装3次放疗，总剂量为4~30 GY；插2~3根针有10例，插4~5根针29例；置针深度1.5~2 cm,有8例患者出血停止后行宫颈癌广泛根治术，31患者出血停止后停后装放疗，先行外照射盆腔照射放疗36~40 GY后再继续后装放疗。
2护理方法
2.1心理护理患者由于反复多次阴道大出血,而且经过多次的处理无效，患者表现出更为紧张、焦虑、恐惧，甚至绝望。 农村女性患者阴道出血不愿与他人交谈,表现为情绪低落、抑郁。出血患者均有中重度的贫血，身体虚弱、精神疲倦，因此, 对前来放疗的患者主动关心、安慰和鼓励,针对性进行心理疏导， 向患者介绍后装放疗的重要性及疗效,以减轻其心理负担,增强治病信心。向患者详细解说后装放疗的方法、目的、注意事项及会出现的不适,以减轻其焦虑不安的情绪，提高依从性，保证放疗顺利进行。
2.2后装前准备患者准备：放疗前详细了解患者病情、出血量、出血持续的时间、病灶大小以及患者一般情况如血压、血常规以及肝功、HIV、梅毒血清学检等,评估患者贫血程度。准备好抢救物品及药物。 物品准备：后装放疗包1个（内含孔巾1张、阴道窥器1个、无菌弯盘1个、卵圆钳1把、大弯钳1把、纱布及妇科尾球若干等）、插植针、塑料固定扣、无菌手套、液体石蜡油、碘纺纱2~3条、消毒及盐水妇科尾球等。
2.3布针时的配合患者由于出血量多,病情急且症状重，除做好常规及充分的应急准备外, 迅速协助患者更换裤套，摆好舒适的截石体位,协助医师按常规消毒外阴部,如数取出填塞物。为争取时间，先穿好插植针的固定扣，无需进行妇检及探查宫腔，上窥器,按常规消毒阴道,根据肿瘤大小迅速布置插植针,并用碘纺纱填塞固定,填塞时宫颈的前后穹窿务必塞紧，不留间隙，既起到固定的作用又起到压迫止血及推开直肠及膀胱的作用。置好插植针后将患者推进机房，准确无误链接施源导管，并交代注意事项，如有不适摇手示意。计算机做好放疗计划后,按放疗计划系统进行放疗。放疗过程中通过监视屏幕密切观察患者情况。
2.4放疗后的护理放疗结束后，将患者推回准备室，撤出插植针。为了防止出血，一手用大弯按压着填塞的碘纺纱，一手逐一拔出插植针，继续用力按压2～3 min后，让患者伸直两腿并交叉平躺30 min，密切观察患者阴道有无再出血及是否有下腹疼痛不适等情况,无活动性出血后方可离开。嘱患者勿在家自行拔纱，多饮水,勤洗外阴，保持外阴部清洁、干燥,预防感染。若无继续出血，72 h后返院拔纱。拔纱时核对医嘱，清点填塞碘纺纱条数及胶塞个数，以免遗留阴道内，引起阴道的感染。
3结果
39例患者经后装放疗后, 阴道出血均停止，其中3例行1次后装放疗，25例行了2次的后装放疗， 11例行后装3次放疗，患者放疗中无特殊的不适。其中8例患者行后装放疗后阴道流血明显减少后, 行手术治疗;31例患者经后装放疗阴道出血控制后,先行体外照射，放疗剂量40 GY,再配合后装放疗，放疗效果都比较满意。有2例拔针后出血较多，重新用碘纺纱填塞，其他患者均不需重新填塞，2例患者放疗后由于塞纱过多，压迫尿道，出现排尿困难，给予停留尿管，拔纱时一起拔除尿管，患者排尿正常，无1例并发感染。
4讨论
宫颈癌大出血患者多发于菜花型或是晚期的患者,由于肿瘤的体积大、质地脆且毛细血管丰富,易引起大出血［1］,故采用阴道填塞止血或静脉使用止血药效果往往不理想。有文献报道［2］，女性宫颈癌中肿瘤氧合好的患者放疗后复发率明显低于氧合差的患者。因为乏氧细胞约占10%~50%,对放射线有较强的抵抗力。因为子宫动脉栓塞后，宫颈肿物缺血，乏氧细胞比例增加，放疗敏感性下降，将会影响后期放疗的效果。而采用宫颈插植后装放疗,施源器直接插入瘤体内，剂量分布均匀，有效地包围肿瘤，使肿瘤表面及瘤体内的毛细血管萎缩、闭塞,达到止血的目的,同时对宫颈肿瘤起到缩小的作用［3］。实践证明宫颈插植后装放疗对宫颈癌大出血是一种疗效确切、便捷易行、安全的方法。后装放疗前准备好必须用物，同时在置针及撤除针时要注意动作轻柔, 避免人为地造成大出血;操作过程中敏捷配合医师并密切观察患者情况;直接用碘纺纱填塞固定插植针，避免撤插植针时重新更换辅料，节省时间，避免出血过多，碘纱布固定时不留间隙，起到后装放疗时起到压迫止血的目的。放疗结束后不需拔出碘纺纱，直接拔出插植针，避免了出血瘤体及插植针的针眼有间歇压迫止血的时间，减少患者的出血量。碘仿纱条主要由碘仿、甘油、医用脱脂纱布组成,通过卤化与氧化菌体原浆蛋白活化基因保证持久杀菌、有防腐、除臭和压迫止血功能［4］。当其填塞于阴道后,由于氧化酶的作用,碘仿纱会析出游离碘可保持持久的杀菌、防腐作用;同时收缩创面血管,促进局部血液凝固,达到止血目的［5］。使用含碘纺纱固定填塞，可以起到消毒、防止感染的作用，而且可在体内停留3～10 d换药1次［6］,可避免反复填塞，大大减少临床工作量，后装放疗起到疗效后再拔纱，并预防感染的发生。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-17）
（本文编辑刘学英）
