文／中日友好医院心内科主任医师柯元南
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阿司匹林是一种人类已使用120多年的比较古老的药物，原先的用途是解热镇痛，后来由于陆续研发出许多更好的解热镇痛药，所以它渐渐退出解热镇痛领域。近几十年来的研究发现，阿司匹林可以抑制血栓素A2(TXA2)途径的血小板聚集，而血小板聚集在冠心病发病和疾病进展方面有重要作用。特别是急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛），其基本发病机理是冠状动脉壁上的粥样硬化斑块由于各种原因变成了易损斑块（斑块出现破裂、溃疡、出血或糜烂），血液中的血小板就会黏附上去，且被激活，使更多的血小板聚集，形成白色血栓（血小板血栓）继而启动凝血过程，形成红色血栓（包括大量红细胞）。血栓可以堵塞血管，引起急性冠状动脉缺血性事件（急性冠脉综合征）。因而阿司匹林常被用来治疗急性冠脉综合征，也被用来预防稳定的冠心病患者发生冠脉事件。
目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析表明．在心血管高危患者中，抗血小板药物阿司匹林长期治疗，能够使严重心脑血管事件联合终点发生率降低约四分之一，其中非致死性心肌梗死的危险减低三分之一，非致死性卒中的危险减低四分之一，血管事件死亡率减低六分之一。而且由于阿司匹林的价格低廉，适合用于大面积人群的心脑血管病的预防。阿司匹林在心脑血管疾病防治中的重要作用正在曰益得到重视。
然而，在有些医生和患者中出现了另一种倾向，认为中老年人都可以服用阿司匹林来预防心脑血管病。其实这是不对的，它忽视了阿司匹林可能出现的副作用。阿司匹林最主要的副作用是对胃肠道的刺激作用，在有些人中还可能发生胃溃疡及胃肠道出血。阿司匹林还可能增加其他部位（如脑）出血的风险。所以，在使用阿司匹林预防心脑血管病之前，首先应当进行心脑血管病风险评估，以对是否使用阿司匹林进行获益和风险的权衡。①一般来说，已经患有心脑血管疾病的患者使用阿司匹林是作为二级预防（为了防止再次发生心脑血管病事件）。这些患者使用阿司匹林的获益明显大于可能出现的不良反应。②如果阿司匹林用于心血管病的治疗目的，可能还需要比较大的剂量，或联合使用其他抗血小板药物，以增强抗血小板作用。③对于有多个心脑血管病危险因素的高危患者(10年患心脑血管病风险≥10%)，使用阿司匹林是用作心脑血管病的一级预防（防止发生心脑血管疾病），使用阿司匹林的预防效果（获益）也明显大干可能出现的不良反应。④对于那些只有少数心脑血管病危险因素的心脑血管病低危患者(10年患心脑血管病风险<10%)，服用阿司匹林的获益不明显，因此不建议这些人使用阿司匹林作为一级预防用药。
2006年中华医学会心血管病分会复习有关阿司匹林的临床研究文献，提出了阿司匹林临床应用的专家共识。
一、阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议。建议下列高危人群应用阿司匹林(75—100毫克／天)进行一级预防。
1．患有高血压但血压控制满意（< 150/90毫米汞柱），同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。
2．患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：①有早发冠心病家族史；②吸烟；③高血压；④超重与肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂异常。
3.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者①血脂紊乱②吸烟③肥胖；④≥50岁；⑤早发脑血管疾病家族史（男性< 55岁、女性<65岁发病史）。
二、缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议。
1．适合于阿司匹林单药应用。①慢性稳定型心绞痛，建议口服阿司匹林100毫克／天(75～150毫克／天)，长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75毫克／天作为替代治疗。②既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的急性心肌梗死)后，建议口服阿司匹林100毫克／天(75～150毫克／天)，长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75毫克／天作为替代治疗。③冠状动脉旁路移植术，建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林1 00毫克／天(75～150毫克／天)，长期应用。④外周血管疾病，如慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100毫克／天(75～150毫克／天)。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75毫克／天替代治疗。⑤冠心病合并糖尿病．建议常规应用阿司匹林100毫克／天(75～150毫克／天)。⑥心房颤动，建议阿司匹林300毫克／天，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者，或不宜应用华法林的高危患者。⑦心脏瓣膜置换术后，所有植入机械瓣膜者均应使用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5(2.0～3.0)；对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75—100毫克／天。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克／天治疗。
2．阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用。①ST段抬高的急性心肌梗死：不论是否接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300毫克／天，1—7天后改为1 00毫克／天(75～150毫克／天)，长期应用。氯吡格雷300毫克负荷量，然后75毫克／天。对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月。对于行介入治疗的患者，建议氯吡格雷75毫克／天继续应用9—12个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白II b／lIl a受体拮抗剂静脉点滴。②非ST段抬高的AMI：不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量为150～300毫克／天，1～7天后改为100毫克／天(75—150毫克／天)，长期应用。氯吡格雷300毫克／天负荷量，继之75毫克／天，至少服用1个月，对于行介入治疗的患者建议服用9—12个月。围术期必要时应用血小板糖蛋白II b／Ⅲl a受体拮抗剂静脉点滴。③择期冠状动脉内支架植入术：建议阿司匹林口服100—300毫克／天预处理2—3天。若拟行冠状动脉内支架植入术时，术前6—24小时加用氯吡格雷300毫克；术后阿司匹林100～300毫克／天继续长期服用，同时服用氯吡格雷75毫克／天，植入裸金属支架者至少1个月，植入药物洗脱支架者至少6个月。
所以，是否使用阿司匹林来预防心脑血管病，以及使用多大剂量，最好听取专科医生的意见。
