崔 钊
长春市儿童医院，吉林长春 130000
[摘要] 目的 探讨经肛门改良Soave术在小儿先天性巨结肠治疗中的临床效果。方法 对该科收治的32例采用经肛门改良Soave术的先天性巨结肠患儿进行观察，并将同期收治的行传统Swenson手术的32例患儿作为对照组，比较两组在手术时间、术中出血量及术中、术后早期和晚期并发症的发生情况。结果 观察组在手术时间、术中出血量和并发症均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 经肛门改良Soave改良术治疗小儿先天性巨结肠安全有效，患儿排便的控制功能和生活质量明显提高，较传统Swenson改良法有明显优势，值得在临床推广。
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关键词 婴幼儿；巨结肠；先天性；改良Soave术；传统Swenson改良术
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０046-02
先天性巨结肠症是肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形疾病，是小儿常见的一类先天性消化道发育畸形之一[1]，有家族遗传的倾向，以男性患者居多，发病率有逐年增加的趋势。临床主要表现为新生儿肠道梗阻、胎粪排出延迟、婴幼儿便秘等，，治疗先天性巨结肠手术方法有很多，大多数需要开腹 ，手术创伤性大，手术时间较长，术中出血较多，容易感染并且伴有不同程度的并发症[2]。目前，我国常常采用经肛门拖出术或经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠，为探讨其疗效，该科自2010年6月—2013年6月对收治的32例先天性巨结肠患儿采取经肛门改良Soave术治疗，取得满意临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该科收治的采取经肛门改良Soave术治疗的32例先天性巨结肠患儿为观察对象，男 25例，女 7例，年龄 50天～3岁，平均 （1.5±1.7） 岁，患儿均有腹胀、呕吐、胎粪排出延迟或不排胎粪等症状，经钡灌肠、肛诊检查确诊为先天性巨结肠，其中短段型9例，普通型20例，长段型3例。并将该院同期收治的行传统Swenson手术的32例患儿作为对照组，男 21例，女 11例，年龄 45 d～3岁，平均 （1.3±1.8） 岁，均有腹胀、呕吐、胎粪排出延迟或不排胎粪等症状。两组患儿在性别、年龄和症状等一般资料比较中差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 传统swenson改良法 选用基础麻醉+静脉（或气内）复合麻醉，取头低脚高约15°位，取左下腹旁正中切口，进入腹腔， 探查狭窄和扩张肠管，直肠两侧腹膜反折处剪开，保护输尿管，选取肠壁红润蠕动良好的正常肠段作保留结肠[3]， 扩张肛门，放入卵圆钳，直肠上端结扎，叠套拖出直肠、结肠，然后切断直肠，将扩大的结肠拖出至正常肠段标记处，切除多余的大肠，行全层间断缝合，然后检查吻合口有无出血，常规关闭盆腔、后腹膜和腹腔。
1.2.2 经肛门改良soave术 所有患儿术前均用生理盐水反复洗肠8～14 d，术前3 d口服甲硝唑或者新霉素等抗生素，术前3 d扩肛，术前1 d禁食，插胃管和尿管。手术选用气管插管全身麻醉和硬膜外麻醉[4]，患儿俯卧位，呈头低脚高，取截石位，常规消毒铺巾，牵拉显露肛门，沿齿状线环行切开直肠黏膜，在齿状线附近注射稀释的0.5%普鲁卡因肾上腺盐水，切开直肠后壁齿状线及前壁齿状线粘膜的1周，沿粘膜下层分离直肠粘膜管至盆腔腹膜反折上方，横断肌鞘，行直肠肌鞘后壁纵切，而后拉出直肠上段和乙状结肠，就可见到肠管的狭窄段，移行段，扩张段，检查肠管血运是否良好，切除病变肠管至狭窄段15 cm以上，以“V”形切除直肠后壁肌鞘[5]，把正常肠管的浆肌层与直肠肌鞘缝合数针后，在齿状线上用4-0可吸收线将结肠全层与直肠粘膜行间断缝合，肛管内用凡士林纱条进行固定和填塞，而后逐层关闭腹腔。术后常规给予营养支持和抗感染治疗，术后1 d拔出肛管，肠道功能恢复后拔除胃管，给予母乳喂养，术后3 d取出肛管内滞留的纱条，术后5～7 d拔除尿管，术后7 d腹部切口拆线，术后14 d复查，检查吻合口情况，教家长学会扩肛，于第1、3、6个月复查，检查肛门恢复情况并对排便情况做出评价。
1.3 观察指标
观察两种术式的患者在手术时间、术中出血量、住院天数、抗生素使用、术中并发症（包括输尿管损伤、腹腔污染）、术后早期并发症（包括吻合口瘘、吻合口狭窄、尿潴留、切口感染、）和术后晚期并发症（大便失禁、便秘、腹泻）的比较。
1.4 统计方法
运用PEMS3.1统计软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1 两种术式的效果对比
两组在手术时间、术中出血量、住院天数及抗生素使用等比较中有差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症比较
经比较，soave术并发症明显少于Swenson法，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 术后恢复随访
随访6个月～3年。经肛门改良soave术有2例术后晚期出现了便秘和腹泻，给予相应药物后症状缓解，而传统swenson改良法术中出现了11例并发症，中晚期并发症：吻合口瘘有3例，吻合口狭窄有6例，尿潴留有6例，切口感染有4例，大便失禁有6例，便秘有9例，腹泻有7例。其余的患儿均生长发育良好，排便正常。
3讨论
全结肠型先天性巨结肠（累及或不累及小肠）是先天性巨结肠的一种少见类型，发病率为1:5 000[6]，如过治疗不及时，常常会合并小肠结肠炎、肠穿孔等严重的并发症，甚至会出现生命危险，这些年来针对先天性巨结肠病的治疗以手术为主。传统swenson改良法治疗先天性巨结肠的手术切口较大，术后恢复慢，容易出现术后早期和晚期并发症，特别是新生儿往往手术耐受力差，更增加了患儿和家属的痛苦和经济负担。通过对该组资料的研究，经肛门改良soave术在手术时间、术中出血量、住院天数及抗生素使用中明显优于传统swenson改良法，两组有差异有统计学意义（P＜0.05）。在输尿管损伤、腹腔污染、吻合口瘘、吻合口狭窄、尿潴留、切口感染、大便失禁、便秘和腹泻等并发症发生中，发现soave改良术在治疗先天性巨结肠优于wenson改良法（P<0.05），与有关报道相近[7]。经该组资料结果显示，经肛门改良Soave术可减少术后并发症，尤其适用于婴幼儿，经肛门操作，避免了腹腔污染的机会，减少了切口感染，患儿术后大便控制功能较好，符合现代微创外科手术特点，减轻了家长的压力，同时也减少了资源的浪费[8]。
综上所述，经肛门改良Soave改良术治疗小儿先天性巨结肠疗效显著，设计合理，操作简单，远期效果较好，使患儿的肛门功能和生活质量得到了明显的提高，值得临床推广使用。
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参考文献
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[2] 卫同林，师玲，席红卫.经肛门先天性巨结肠根治术后并发症的防治[J].长治医学院学报，2012（2）:134-135.
[3] 李爱军，樊娟，孙传玮，等.腹腔镜下改良Soave巨结肠根治术的临床疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2012（2）:261-262.
[4] 杨泉波，姚敦武，秦光远.腹腔镜辅助Soave术治疗先天性巨结肠32例[J].临床医学，2013（1）:301-303.
[5] Xiaojuan Wu，Jiexiong Feng，Mingfa Wei，et al.Patterns of postoperative enterocolitis in children with Hirschsprung’s disease combined with hypoganglionosis[J].J Pediatr Surg，2009（44）:1401-1404.
[6] LI Ai wu，ZHANG Wen tong，LI Fu hai，et al.A new modification of transanal Soave pull?through procedure for Hirschsprung’s disease[J].Chin Med J，2006，119(1):37-42.
[7] 张守华，邓庆强，黄金狮，等.腹腔镜辅助治疗婴幼儿先天性巨结肠临床分析[J].江西医药，2012（1）:354-355.
[8] 杨艳辉.经肛门改良Soave术和经腹手术治疗先天性巨结肠疗效比较[J].海南医学，2013（14）:299-300.
（收稿日期：2014-04-20）
