高晓军
湖南省祁阳县人民医院检验科，湖南祁阳 426100
[摘要] 目的 分析肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性，为指导合理用药提供帮助。方法2012—2013年分离出我院的肺炎克雷伯菌358株，BD公司Phiox-100细菌鉴定仪鉴定细菌，K-B纸片法进行药敏试验，ESBLs采用双纸片增效法。结果 在标本类型上，痰占52.22%；在科室分布上，ICU占43.01%；共检出产ESBLs肺炎克雷伯菌116株，阳性率为32.4%，耐药性高于ESBLs阴性株，且多重耐药。结论 减少肺炎克雷伯菌的耐药性及并发感染的发生，同时加强对产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药监测。
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关键词 ] 肺炎克雷伯菌；ESBLs；耐药性
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0034-02
[作者简介] 高晓军（1976－），男，汉族，湖南祁阳县人，本科，主管检验师，主要从事细菌的致病性及诊断研究，Email:wztougao@yeah.net。
肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）属于能形成多糖荚膜的革兰阴性菌，常寄生于人体呼吸道和肠道，一般情况下不致病，是医院获得性感染仅次于大肠埃希菌的条件致病菌[1]。肺炎克雷伯可引起肺炎、腹膜炎、泌尿性炎症及菌血症等多种严重的感染，随着产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）的肺炎克雷伯菌日益增多，其耐药性和耐药率也逐年升高，甚至发生多重耐药菌株的出现，极大地影响了临床治疗和病程迁延[2]。因此通过对我院2012—2013年分离出的肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性进行分析，为指导临床合理用药及肺炎克雷伯菌的感染控制提供帮助。
1 材料与方法
1.1菌株来源
2012年1月—2013年12月期间我院住院患者送检的各类标本中共分离出肺炎克雷伯菌358株，患者年龄1~92岁，平均年龄（45.8±7.5）岁，其中男性244例，女性114例。标本类型包括尿液、痰液、咽拭子、脓液、胆汁、分泌物、血液、引流液等，均按临床标本采集要求无菌留取和立即送检，且经患者同意及医院伦理委员会批准。
1.2 仪器与试剂
采用美国BD公司Phiox-100全自动细菌鉴定仪鉴定细菌，药敏试验采用纸片扩散法(K-B纸片法)，药敏判定标准参照2012年美国临床和实验室标准协会推荐的方法：即敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。ESBLs实验采用头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸双纸片增效法，两抑菌环直径相差大于或等于5 mm即为产ESBLs株，同时依据CLSI推荐的标准纸片扩散法进行筛选和确认试验。标本分离培养及鉴定均按全国临床检验操作规程进行。药敏纸片购自英国Oxoid公司。ESBLs阳性质控菌株选用肺炎克雷伯菌（编号ATCC700603）和阴性ESBLs质控菌株选用大肠埃希菌（编号ATCC25922），均购自美国标准生物品收藏中心。
1.3统计方法
用WHONET 5.4进行统计分析并应用spss 18.0软件分析其临床分布与耐药性。计量资料数据以均数±标准差表示，率比较采用χ2检验，用SPSS 16.0软件完成分析，P<0.05表示有差异。
2结果
2.1标本类型分布
2012年1月—2013年12月期间分离出358株肺炎克雷伯菌的标本在本院的分布如表1所示，其中痰液标本占大部分。
表12012—2013年358株肺炎克雷伯菌的标本类型分布（%）
2．2标本科室分布
358株肺炎克雷伯菌的标本科室分布如表2所示，其中ICU占43.01%。
表22012—2013年358株肺炎克雷伯菌的标本科室分布（%）
2.3耐药率分析
分离出的358株肺炎克雷伯菌中共检测出产ESBLs的116株，其中不产ESBLs 的242株，阳性率为32.4%，具体常用药物的抗药性参见表3。ESBLs阴性株对氨苄西林、头孢唑林的耐药率均超过50%。ESBLs阳性株对氨苄西林、氨曲南、哌拉西林、庆大霉素、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢唑林、妥布霉素、环丙沙星的耐药率均超过50%，只有亚胺培南敏感。
3讨论
肺炎克雷伯菌作为条件致病菌能引起多个部位的感染，随着抗生素的滥用，其感染呈明显上升趋势，并且伴随着大量产ESBLs菌株的出现，给临床治疗带来很大的困难[3]。本研究发现，本院2012—2013年分离出来的肺炎克雷伯菌主要来源于痰标本，占52.22%，其次为尿液和咽拭子。这说明2012—2013年本院肺炎克雷伯菌所致的感染仍以呼吸道感染为主，这可能与呼吸道易受感染及其标本相对容易获取有关。在科室感染分布上，ICU占43.01%，其次为呼吸内科和神经内科。这些科室大部分患者存在严重的基础疾病，长期住院，免疫力低，有创检查及机械通气治疗等，加上长期广谱抗生素的使用，使正常定值的肺炎克雷伯菌在各种因素作下进入呼吸道和创面，引起宿主体内菌群的生态平衡失调，从而导致感染的发生[4]。因此这些科室及医护人员在进行有创操作进必须加强呼吸道的防护措施，减少交叉感染和再次感染。
ESBLs是一类由细菌产生，质粒介导的水解酶，能水解多种β-内酰胺环类和单酰环类抗生素，并且能在细菌菌株之间进行多向传播[5]。到目前为止有超过500多种不同类型的β-内酰胺酶被鉴定分离出来[6]。最新研究认为肺炎克雷伯菌对β-内酰胺酶类抗菌药物耐药的最主要机制是质粒介导的ESBLs破坏青霉素类及头孢菌素类的β-内酰胺酶环，使膜孔蛋白减少或缺失，生物被膜的形成[7]。本研究发现，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性株占总分离株的32.4%，其耐药性明显高于ESBLs阴性株，并且表现对氨苄西林、氨曲南、头孢菌素等多药耐药。产ESBLs对亚胺培南耐药率为2.59%，ESBLs阴性株敏感药物较多，与国内外报道基本一致[8]。因此在治疗肺炎克雷伯菌感染时，应充分考虑药敏结果对产酶株与非产酶株进行选择性用药，对于治疗ESBLs阳性株和其它药物治疗不佳时，应选择亚胺培南治疗，同时对肺炎克雷伯菌进行药敏监测。由于肺炎克雷伯菌引起的医院感染很难控制及产酶株多药耐药性，应根据药敏合理针对性地选择性用药，同时要加强对产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药监测。
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参考文献]
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[2]Hirsch EB, Chang KT, Zucchi PC, et al. An evaluation of multiple phenotypic screening methods for Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing Enterobacteriaceae[J].J Infect Chemother,2014,20(3):224-227.
[3]Motta C, Salmeri M, Anfuso CD, et al. Klebsiella pneumoniae induces an inflammatory response in an in vitro model of blood-retinal barrier[J]. Infect Immun, 2014,82(2):851-63.
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[6]Ejaz H, Ul-Haq I, Mahmood S, et al. Detection of extended-spectrum beta-lactamases in Klebsiella pneumoniae: comparison of phenotypic characterization methods[J]. Pak J Med sci,2013,29(3):768-772.
[7]Pan YJ, Lin TL, Chen YH, et al. Capsular types of Klebsiella pneumoniae revisited by wzc sequencing[J]. PLoS One,2013,8(12):e80670.
[8]Li X, Zhou X, Ye Y, et al. Lyn regulates inflammatory responses in Klebsiella pneumoniae infection via the p38/NF-kappaB pathway[J].Eur J Immunol,2014, 44(3):763-73.
（收稿日期：2014-03-17）
