朱 峰
南阳医学高等专科学校第一附属医院普外科，河南南阳 473058
[摘要] 目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用效果。方法 随机选取我院2012年6月—2013年6月份收治行胆囊切除术患者120例，分为治疗组和对照组各60例，治疗组行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，对照组行常规腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者术中出血量、手术时间、术后3 d肝功能评分、术后3 d止痛药应用频率、住院时间、术后１个月慢性疼痛评分以及并发症等情况。结果 治疗组比对照组手术时间和住院时间短、手术出血量少、以及术后3 d应用止痛药频率小，两组数据差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组在术后3 d肝功能评分以及术后１个月慢性疼痛无明显统计学意义(P>0.05)。两组患者均无出现术后并发症，但治疗组患者术后美容效果较好，呈现“无瘢痕”现象。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全可靠，并且具有不良发应少、恢复快以及“无瘢痕”等优点。
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关键词 ] 经脐单孔腹腔镜；胆囊切除术；临床应用
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0151-02
微创外科技术最大程度减少手术创伤和实现术后美容效果已经成为现代外科医师的追求理想[1]。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术具有隐藏腹部瘢痕、避免经胃、阴道或直肠的感染问题、术后疼痛轻微等特点，并能有效促进术后康复，因此，经脐单孔腹腔镜外科成为现阶段发展最快的经自然孔道内镜外科技术[2]。我院选取2012年6月—2013年6月份收治行胆囊切除术患者120例，以探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用效果，获得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取我院2012年6月—2013年6月份收治行胆囊切除术患者120例，分为治疗组和对照组各60例。治疗组中，男性38例，女性22例，年龄23~76岁，平均年龄为(34.52±6.35)岁，其中胆囊息肉13例，结石性胆囊炎47例；对照组中，男性36例，女性24例，年龄22~75岁，平均年龄为(33.15±6.42)岁，其中胆囊息肉16例，结石性胆囊炎44例。所有患者选择手术治疗方法均采用自愿原则，排除排除肝外胆管结石、急性胰腺炎以及严重心肺功能不全等情况，两组患者性别、年龄以及病型均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
两组患者术前均完善各项检查项目，术前禁止饮食，术中均不留置胃管，老年患者给予留置尿道管。所有患者术前均进行全身麻醉。
治疗组行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术：手术可采取两种方法建立手术操作通道和维持气腹：①选取一段“T”状管经患者脐部切口处置入腹腔，用手套指部顶端切开脐部置入穿刺套管，并严密固定切口，避免漏气现象。②在患者脐部下缘切开15 mm的弧形切口，戴好无菌手套将15 mm的穿刺套管置入腹腔内，将其它穿刺套管及医疗器械行第一种方法进行放置。手中采取5 mm腹腔镜及直弯医疗器械，使用电凝钩切开胆囊膜前后层，剖开胆囊三角使胆囊动脉和胆囊管处于充分游离的状态，然后采用Hemolok夹将胆囊切断并取出胆囊，并将患者脐部切口缝合。
对照组行常规腹腔镜胆囊切除术：采用四孔法放置腹腔镜和操作器械，腹腔镜下先常规检查肝、胰等异常情况，再剖开胆囊三角，准确定位胆囊管和胆囊动脉，采用Hemolok夹将胆囊切断并取出胆囊，胆囊的取出要运用顺逆结合法自患者体内剑突下孔取出。将患者手术创面进行彻底止血，腹腔内均不放置引流管。取出腹腔镜后放气腹，缝合患者脐部手术切口。
观察两组患者术中出血量、手术时间、术后3 d肝功能评分、术后3 d止痛药应用频率、住院时间、术后１个月慢性疼痛以及并发症等情况。
1.3统计学分析
采用统计学软件spss 12.0进行处理，计量单位采用均数(x±s)标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，当数据差异P<0.05时，说明统计学有意义。
2结果
2.1两组患者手术临床疗效比较
治疗组比对照组手术时间和住院时间短、手术出血量少、以及术后3 d应用止痛药频率小，两组数据差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组在术后3 d肝功能评分以及术后１个月慢性疼痛评分无明显统计学意义（P>0.05)，并且治疗组患者术后伤口愈合较好，瘢痕隐蔽不易发现。见下表1所示。
2.2两组患者并发症情况比较
两组患者术后均未出现无胆道损伤、感染、大量出血、胆漏以及胃肠道脏器损伤等并发症，说明经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全可靠、副作用小，具有显著的临床疗效。
3结语
腹腔镜技术的发展使临床上很多手术实现微创，减少术后的并发症，显著提高手术患者的生活质量，而随着腹腔镜技术和相关医疗器械设备的不断创新研发，很多医学者不仅要顺利完成微创腹部手术，更追求腹壁瘢痕最大程度的减少，实现腹壁“无瘢痕”的美容效果。2002年，印度的Rao报道第1例腹腔手术，并成功试验经口腔阑尾切除术的动物实验[3]。2004年，美国的Kalloo首先提出经自然腔道手术的概念，此后很多医学者深入研究有关腹腔镜手术的临床实验[4]。对于胆囊切除术来说，从传统的腹腔镜手术发展到经脐单孔腹腔镜手术，实现从经典4孔法到微型腹腔镜手术、3孔法、2孔法直至单孔腹腔镜手术的转变。然而经脐单孔技术难度较大，并对医疗器械和设备的要求都较高，在腹腔镜的放置、空腔内脏穿刺口的安全闭合以及腹腔镜感染的避免等方面还有待不断改善，因此，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术尚处于实验研究阶段，未能广泛运用于临床。
3.1经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势
1999年，Bresadola等医学研究者首先报道经脐截卡改良为双通道完成经脐与肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术，术后患者疼痛评分及术后24 h镇痛剂的用量均低于常规腹腔镜胆囊切除术[5]。Cuesta等研究学者采用一根直径为1 mm的克氏针顺利完成10例经肋弓下穿刺协助悬吊和牵引胆囊的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，患者在24h内均能出院[6]。朱江帆等研究学者采用经脐单孔腹腔镜手术治疗6例患者的研究报道中，手术时间处于90~150 min[7]。本研究中，采用经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的治疗组在手术时间（92.81±36.76）min、术中出血量（48.73±28.79）mL、术后3 d肝功能评分( 1.12±0.38)分、术后3 d应用止痛药频率(0.39±0.53)次、住院时间(42.72±22.87 )h以及术后１个月慢性疼痛(0.26±0.51)分的评分对比中要明显优于采用常规腹腔镜胆囊对照组的手术时间（27.34±7.23）min、术中出血量（19.37±7.11）mL、术后3 d肝功能评分( 1.22±0.42)分、术后3d应用止痛药频率( 0.51±0.52)次、住院时间(65.23±14.39)h以及术后１个月慢性疼痛(0.28±0.52)分，两组数据差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者手术均未出现无胆道损伤、大出血、胆漏、胃肠道脏器损伤及感染等并发症发生情况，说明经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全可靠，并且具有不良发应少、恢复快以及“无瘢痕”等优点、临床疗效显著。分析其原因主要表现为以下几方面：①经脐单孔腹腔镜胆囊切除术创伤小，并且对腹内脏器影响小，进而促进术后康复，减少住院时间，也降低患者治疗费用；②经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中使用的所有医疗器械均为医院自行研发创造，操作器械均运用传统的腹腔镜器械进行改装，未选用国外价格昂贵的专用医疗器械，降低术后治疗的成本，使患者比较容易接受手术；③经脐单孔腹腔镜胆囊切除术创伤小，术后疼痛感轻微，因此，手术中镇痛剂、能量、抗生素等药物使用较少，从而减少患者住院时间，也节省住院费用；④经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由于微创手术脐部切口小、创伤小，进而极大的降低手术中切口疝、切口感染等并发症的发生率。在治疗组中，患者脐部切口被脐部皱襞掩盖，腹壁呈现“无瘢痕”现象，使手术达到明显的美容效果，提高患者生活质量。
3.2经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的局限性
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在通常情况下依然需要进行全麻手术，由于经脐单孔腹腔胆囊切除术需要在建立手术通中完成胆囊的剥离，然而全部医疗器械要在狭窄的通道中进行，因此，其治疗具有一定的局限性，主要表现为以下几个方面：①患者体型高大或肥胖，使手术医疗器械不能达到病灶区域。②在手术过程中，手术器械均在同一通路操作，腹腔镜与手术器械处于平行状态，导致手术器械使用不灵活，并且容易遮挡腹腔镜呈现的图像，对手术的操作产生一定的影响。③对于粘连严重或急性炎症水肿的患者手术操作较为困难。④手术所有操均在一个切口中进行，容易导致感染增加。因此，完善手术技巧、加强手术操作熟练程度以及减小手术创面是经脐单孔腹腔胆囊切除术提高手术安全性的技术难点。
3.3经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术器械的改进
在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的过程中，由于单孔条件下进行手术操作，使腹腔镜和各种医疗器械大部分是平行进入腹腔，进而增加手术操作难度，因此，在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中使用的医疗器械可以改装为弯曲的抓钳、分离钳、剪刀以及可弯曲的5 mm腹腔镜，各种医疗器械均有多个关节，能使医疗器械可以灵活转动方向，准确观察腹腔镜下的视野，从而解决单孔条件下手术医疗器械置入脐部的操作难度，保障手术顺利进行[8]。
综上所述，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术避免经肠胃或阴道穿刺关闭的技术难度，减少内脏穿刺孔漏以及腹腔污染的情况，并且具有恢复快、腹壁“无瘢痕”等优点，与传统腹腔镜胆囊切除术相比，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术能有效减少术后并发症的发生，减轻术后疼痛，减少止痛药的使用频率，并且患者恢复快，住院时间短，促进患者早日康复。随着医疗器械的创新研发，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的运用优势越来越突出，具有广阔的发展前景。
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参考文献]
[1] 韩威,张忠涛,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(附12例报告及文献复习)[J].中国实用外科杂志,2011,11(1):967-969.
[2] 张光永,胡三元,李峰. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2012,1(1):18-20.
[3] 郭伟,张忠涛,韩威,等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析[J].中国实用外科杂志,2010,4(2):304-306.
[4] 赵国栋,许大彬,刘荣,等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除临床分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2012,1(1):113-118.
[5] Guo Wei, Zhang Zhongtao, Han Wei, et al. Transumbilical Sin-gle-Port Laparoscopic Cholecystectomy: a case report[J].ChinMed J,2012，21(23):243-244.
（收稿日期：2014-05-07）
