潘玉林
郑州骨科医院，河南郑州 450000
[摘要] 目的 探讨应用微创臭氧治疗腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄患者的临床疗效。方法 选取我院在2011年1月—2013年1月收治的腰椎间盘突出合并骨性椎管狭窄患者60例，随机分为观察组和对照组，对照组采用非手术方法治疗，观察组采用微创臭氧治疗，并比较两组治疗效果。结果 观察组治疗优良率明显大于对照组（90%VS66.7%），复发率明显小于对照组（3.33%VS26.7%），且P<0.05；两组患者治疗期间均未见明显不良反应。结论 微创臭氧治疗在腰椎间盘突出合并骨性椎管狭窄患者的治疗中安全、有效，值得临床推广。
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关键词 ] 腰椎间盘突出症；骨性椎管狭窄；微创臭氧；疗效
[中图分类号] R681.53 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0124-02
腰椎间盘突出症是临床较为常见的疾患之一，近年来应用臭氧治疗腰椎间盘突出是新兴起的一种微创介入治疗技术，效果显著，且具有痛苦小、花费低等特点，但是对于合并骨性椎管狭窄的治疗临床少有报道，我院近年来采用微创臭氧治疗腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄患者取得了较为满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2011年1月—2013年1月收治的腰椎间盘突出合并骨性椎管狭窄患者60例，所有患者临床症状均表现为腰腿疼痛，并伴有不同程度的患侧下肢皮肤麻木或下肢无力，受累的肌张力减弱，肌力下降，所有患者均行直腿抬高试验阳性，并均经腰椎正侧位X线片以及CT和MRI检查明确诊断。将所有患者随机分为两组，观察组和对照组，各30例，观察组男性18例，女性12例，年龄17~72岁，平均年龄（51.2±4.3）岁，病程6个月~18年不等，平均病程（3.4±1.2）年，病变部位：L3/4间隙患者3例，L4/5间隙患者12例，L5/S1间隙患者11例，L4/5和L5S1患者4例；病变类型：中央型10例，旁侧型20例；对照组男性17例，女性13例，年龄16~70岁，平均年龄（50.8±4.6）岁，病程7个月~15年不等，平均病程（3.61.4）年，病变部位：L3/4间隙患者2例，L4/5间隙患者15例，L5/S1间隙患者10例，L4/5和L5/S1患者3例；病变类型：中央型8例，旁侧型22例。两组患者在性别、年龄、病程、病变部位以及病变类型等一般资料方面均无明显差异（P>0.05），两组具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1观察组 采用微创臭氧治疗，仪器设备选用瑞士Ozonia公司生产的臭氧发生器、C型臂X光机、医用纯氧、21G多侧孔酒精注射针。患者取健侧卧位，行L3/4间隙或L4/5间隙穿刺者双下肢屈曲，行L5/S1间隙者下侧肢体屈曲，上侧伸直。根据CT扫描结果明确椎间隙，利用红外线体表投影确定进针点，通常取脊柱中线旁5~10 cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，给予0.5%利多卡因行局部麻醉，用21G多侧孔酒精注射针在DSA引导下行穿刺，再次扫描拍片，确定针尖位于椎间盘中央后，先将浓度为60%的臭氧约25 mL注入椎间盘内，并使针尖在椎间盘内反复前进或后推，以使臭氧在椎间盘内广泛分布，之后缓慢退针，在椎体后缘椎间孔位置注入浓度为40%的臭氧5~10 mL，并注入复方倍他米松注射液1 mL行局部封闭。术后嘱患者绝对卧床休息，并常规抗生素和神经营养静脉点滴3 d，术后2周常规腰背肌锻炼，出院后6个月内禁止负重。
1.2.2对照组 采用非手术疗法治疗，包括嘱患者绝对卧床休息、行骨牵引治疗以增加椎间隙宽度，并给予理疗、推拿、按摩等治疗以缓解肌肉痉挛，同时给予长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射治疗，1次/周，3周为一个疗程，一个疗程后2周再给一个疗程的治疗。本组30例患者最短给予2个疗程的治疗，最常给予5个疗程的治疗。
1.3观察指标
对两组患者的临床治疗效果进行比较，并给予随访查看两组患者复发情况，以治疗3个月后症状加重或出现新症状判定为复发。
1.4疗效判定标准
根据Macneb腰腿痛疗效判定标准，其中优：腰腿痛等临床症状基本消失，无疼痛，可进行正常活动；良：腰腿痛等临床症状明显缓解，轻微疼痛，但不影响日常生活；中：腰腿痛等临床症状有所改善，但伴有间歇疼痛，并对日常生活产生一定影响；差：腰腿痛等临床症状无变化或甚至加重，需手术治疗。
1.5统计学方法
应用spss 16.0统计分析资料，计数资料采用[n(%)]表示，应用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1疗效比较
观察组和对照组优良率分别为90%、66.7%，两组比较，观察组优良率明显大于对照组，且差异具有统计学意义（χ2=4.81,P<0.05），详见表1。
2.2不良反应
两组患者在治疗期间均未见明显不良反应，所有患者均可耐受。
2.3复发率比较
对所有患者均给予12~28个月的随访，平均随访时间为（20.8±3.4）个月，观察组和对照组分别1例（3.33%）、8例（26.7%）患者复发，两组复发率比较，观察组明显小于对照组，且差异具有统计学意义(χ2=4.71,P<0.05)。
3讨论
腰椎间盘突出合并骨性椎管狭窄往往具有复杂的临床症状，且多为老年患者，常合并多种疾病，导致治疗手段以及药物的应用均具有较大的局限性，因此临床治疗较为棘手。目前临床腰椎间盘突出的处理方法包括保守治疗、微创治疗以及外科手术治疗，外科手术治疗一般均会对患者造成较大的创伤，且术后易出现多种并发症，保守治疗虽然其不像手术治疗一样给患者造成较大创伤，但是其多只能缓解症状[1]，因此疗效并不十分理想。
近年来，臭氧微创治疗在临床中具有较大的应用，其在关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡等疾病中均具有一定的应用，同时其作为一种微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。臭氧治疗腰椎间盘突出症时基于其化学性质，间盘髓核中的蛋白多糖脱水，出现胶原纤维，细胞衰退[2]。而减少突出的椎间盘容量是椎间盘内注射医用臭氧的治疗主要目的，因收缩的椎间盘可减轻对神经根的压迫，同时还可减少静脉淤血，从而改善局部微循环，增加供氧，达到治疗的目的[3]；另一方面，臭氧治疗腰椎间盘突出还具有止痛和抗炎的作用，其可拮抗前列腺素等疼痛因子的释放，从而缓解患者疼痛的临床症状，同时臭氧还可拮抗炎症反应中的免疫因子的释放，抑制免疫反应的表达，从而促进炎症的吸收，起到抗炎作用。
因此臭氧微创治疗在腰椎间盘突出症的治疗中效果显著，但一直以来临床都具有较为严格的适应症把握，认为患者具有典型的腰背痛或（和）坐骨神经痛的临床症状表现、无严重神经功能缺失以及程度轻的包容性突出是臭氧治疗腰间盘突出的适应症[4]，而对于合并椎管狭窄、关节突出增生、突出物＞1 cm且有明显钙化者是否为臭氧微创治疗的禁忌症一直是临床争论的重点。而在本组的资料中，我们将臭氧治疗应用于腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者的治疗中，虽然椎管狭窄的临床体征明显改善，但是对改善患者腰腿痛等临床症状具有显著效果，总体优良率达90%，并显著大于常规保守治疗的对照组（P<0.05），这一结果与常德海在《微创臭氧治疗腰间盘突出合并骨性椎管狭窄38例》一文中的结论相符合，因此我们认为微创臭氧治疗的腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者的治疗中安全、可行。
在本组的臭氧微创治疗中，除常规发挥了臭氧对腰椎间盘的氧化消融作用，降低椎间盘压力，以及镇痛、抗炎和对局部组织的营养作用外[5]，在本组资料中，我们还对臭氧微创治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄术式给予了一定的改良，作者认为这也使得疗效显著的一个重要原因，首先我们在注射臭氧时，我们使注射针尖在椎间盘内反复前进或后推，以充分增加臭氧气体在椎间盘内的扩散，从而增加臭氧与椎间盘组织的接触面积，这样可充分发挥其氧化消融作用[6]；其次向必备椎间盘注射的臭氧浓度较高，在本组资料中，我们将浓度为60%的臭氧约25 mL注入椎间盘内，而临床常规浓度为40%，但结果显示较高的臭氧浓度并未发生明显不良反应，且效果显著，同时有临床资料显示，臭氧的浓度与临床疗效之间存在一定的相关性[7]；再次我们在椎体后缘椎间孔位置注入复方倍他米松注射液，倍他米松是一种糖皮质激素，具有强大的抗炎和镇痛作用，相当于对神经根的“局部封闭”，从而更好的发挥臭氧微创治疗作用[8]。
综上所述，腰椎间盘突出合并骨性椎管狭窄并非微创臭氧治疗的绝对禁忌症，作者认为只用患者不合并严重基础疾病、严重重要脏器疾患、严重运动功能损伤者以及保守治疗无效的患者，均可给予一定微创臭氧治疗的尝试，且疗效显著，可显著缓解患者临床症状，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-03-19）
