石 磊 巴特尔
武警北京总队第二医院外四科，北京 100045
[摘要] 目的 对脑出血并发脑性盐耗综合征的临床表现、诊断和治疗效果进行研究。方法 对2011年1月—2014年1月在本院诊治的40例脑出血并发脑性盐耗综合征患者的情况进行回顾性分析，并依据患者的症状、体征，将其与抗利尿激素分泌异常综合征实施鉴别，在保守治疗的基础上，给予患者高渗盐水静脉滴注治疗。结果 40例患者的血钠水平均在3~14 d内逐渐恢复正常，患者的生命体征已经平衡，意识状态也逐渐好转。结论 脑出血并发脑性盐耗综合征的临床表现为低血钠、低血容量和高尿钠，依据患者的临床病症，给予其高渗盐水静脉滴注等治疗，从而降低其病死率。
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关键词 ] 脑出血;脑性盐耗综合征;血钠水平;疗效
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0170-02
[作者简介] 石磊（1984－），男，山西和顺人，本科，初级医师，研究方向：神经外科脊柱学。
脑出血已经成为危害中老年患者身体健康及生命安全的主要疾病之一，并且脑出血的病死率与神经和内科等相关并发症（如脑性耗盐综合征等）联系紧密。脑性耗盐综合征就是脑损伤的少见并发症，对患者的预后影响较大。脑出血并发脑性盐耗综合征的病理机制为：患者的丘脑下部和垂体部分出现损伤，会导致神经内分泌系统紊乱，致使患者表现出意识昏迷、水电解质紊乱等症状及体征。国内外关于脑出血并发脑性盐耗综合征的相关报道较少，这是由于其临床表现大部分表现出脑出血症状，而脑性盐耗综合征的临床症状则被掩盖，加上脑性盐耗综合征的临床表现及检查方法，与抗利尿激素异常分泌综合征极为相似，易造成误诊或错诊[1]。本文主要对2011年1月—2014年1月在本院诊治的40例脑出血并发脑性盐耗综合征患者的临床表现、疗效等进行研究，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料选自2011年1月—2014年1月本院诊治的脑出血并发脑性盐耗综合征患者40例，其中男26例，女14例；年龄为40~85岁，平均年龄为（58±3.56）岁；病因：高血压疾病24例，颅内动脉瘤破裂12例，脑血管畸形3例，其他原因1例。患者入院时，采取格拉斯昏迷的评分法[2]，得出患者的评分均在3~8分之间。给予患者颅脑CT扫描，显示：小脑出血14例，脑干出血12例，大脑叶出血10例，脑室出血4例。
1.2临床表现及诊断标准
临床表现[3]：①所有患者入院后3 d行肝肾功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能等检查，并监测其电解质等，检查结果显示均正常；②给予患者常规抗脑水肿、抗生素、止血、脱水控制颅内压、补液、纠正低钠血症等治疗，患者在发病后第4d开始，表现出意识改变状况，昏迷程度逐渐加深，并出现腹胀、呕吐、烦躁不安、嗜睡等症状；③对患者行头颅CT检查，显示颅内出血未增加或未形成新血肿；④所有患者的血钠水平都＜125 mmol/L，监测24 h的尿钠水平均＞80mmol/d；⑤如果在对患者限制液体摄入时血钠有升高的趋势时，通常考虑是抗利尿激素分泌异常综合征。
脑性盐耗综合征的诊断标准[4]：①肾上腺功能、肝肾功能和甲状腺等均正常；②低血钠并伴有多尿症状；③尿钠升高，尿量增加，但是尿比重正常；④中心静脉压有下降趋势；⑤低血钠在限水后无法矫正，且病情会加重。
1.3方法
1.3.1鉴别方法鉴别脑性盐耗综合征与抗利尿激素分泌异常综合征的方法为：①关注患者的血容量变化：脑性耗盐综合征患者的血容量会减低，抗利尿激素分泌异常综合征的血容量会增高；②限制患者液体的摄入量：血钠升高时，就可确诊为抗利尿激素分泌失调综合征。
1.3.2治疗方法12例脑干出血患者行保守治疗：给予患者脱水控制颅内压和止血治疗等；另外28例患者行去骨瓣减压术及颅内血肿清除术，具体方法为：去骨瓣减压术：①依据CT检查结果，确定骨瓣大小，从而设计手术的切口，并划线定位；②消毒铺巾，并沿着设计线划开头皮，皮瓣翻向患者的额颞侧，颅骨钻孔，并去除骨瓣；③骨缘行骨蜡止血，悬吊硬脑膜之后行放射状剪开，在颞中的回近血肿处采取双极电凝软脑膜，并将脑组织分离，进入血肿腔内，清除血肿，电凝出血的血管止血，无活动性的出血后，用止血纱布对血肿腔进行保护；④血肿腔内放置一根硅胶引流管进行引流；⑤缝合肌层，并行帽状腱膜，再缝合头皮。颅内血肿清除术：①用LY-1型颅内血肿粉碎穿刺针在头皮到血肿中心最近的部位进行穿刺、抽吸和冲洗及引流等；②出血破入到脑室者，行出血侧脑室的穿刺引流术，需以发际后的2.5 cm旁为穿刺点，进针方向为垂直两耳连线，进针深度是5 cm；③术后次日需进行头颅CT复查，观察患者的血肿清除情况，并对血肿腔内的引流管进行调整。按照患者的病症及体征诊断结果，对脑性盐耗综合征患者行补盐、补液等处理，并监测患者的中心静脉压；补钠时，可同时静脉滴注高渗盐水，但是控制每小时钠摄入量，从而让血钠水平保持平稳升高趋势，避免因过速升高患者的血钠水平，造成脑桥中央髓鞘溶解症。整个治疗中需对尿钠水平的恢复状态进行监测，待尿钠水平逐渐恢复正常后，再减少或者停止补钠，并对患者的病情进展进行实时监测。
比较患者治疗前后的血钠值，并观察患者治疗后的效果。
1.4统计学分析
所有数据均用spss 18.0软件包进行统计分析处理，计量资料用(x±s)表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。
2结果
经鉴别，40例均属于脑出血并发脑性盐耗综合征患者，治疗前患者的血钠水平较低，尿钠水平较高，治疗后18例患者（45%）的血钠值在3~7 d内恢复正常，生命体征趋于平衡，患者的意识状态清醒；22例患者（55%）在补钠7~14 d后，血钠水平也逐渐恢复正常，患者的生命体征趋于平衡，意识状态清醒，比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
本研究中40例患者全部都符合脑性耗盐综合征的诊断标准，并对患者的临床表现和血电解质的改变、尿钠盐等进行监测，受条件所限，未对患者的血抗利尿激素进行测定，但依据鉴别脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征的方法，已确诊40例患者均属于脑出血合并脑性耗盐综合征，需对患者采取积极补钠治疗和补充血容量，同时补充患者的液体量，或者根据其血压和尿量等情况，实施补液，并监测患者的血电解质。治疗前的血钠水平较低，为（95±10.45）mmol/L，尿钠水平较高，为（104±12.56）mmol/d，患者在保守治疗的基础上行高渗盐水静脉滴注后，患者的症状均得到改善，患者的血钠水平为（135±9.34）mmol/L，尿钠水平为（80±8.37）mmol/d。40例脑出血并发脑性盐耗综合征患者经过治疗，有45%的患者7 d内血钠水平恢复正常，55%的患者15 d内血钠水平恢复正常，治愈率为100%，并无死亡案例。而王荣琦等7例脑出血并发脑性盐耗综合征研究中，未给予患者保守治疗，单用高渗盐水治疗，患者治愈率为42.86%（3/7），死亡率为57.14%。本研究与之相比，具有更大的优势。
在给予患者高渗盐水静脉滴注治疗的过程中，其滴注速度不能过快，以避免发生脑桥和延髓类脱髓鞘变等。相关研究表明，对低血钠的纠正，需低于10mEq/24 h，防止血钠升高过快而造成中心性的脑桥脱髓鞘破坏。另外，脑出血并发脑性耗盐综合征的临床表现，主要是患者的精神症状、意识改变和消化道症状等，其中以低钠血症为主。因此，需密切观察患者的病情变化，预防出现脑性耗盐综合征，加重患者的脑水肿及多器官功能衰竭等病症程度，增加死亡机率。
王荣琦等[5]对高血压脑出血并发脑性盐耗综合征患者行保守治疗，即给予患者2%~3%高渗盐水和5%葡萄糖盐水治疗。尽管治疗效果较好，但是患者的尿量会增多，需在治疗中增加垂体后叶素5U注射治疗，帮助患者恢复正常尿量，增加治疗的难度。另外，在王荣琦等的研究中，其研究患者例数较少（仅7例），导致其研究结果的可信度不高。加上其研究结果中有57.14%的死亡率（4/7），会影响保守治疗的有效率。本研究中，选取40例患者，并针对患者的病症和体征给予最佳治疗：12例脑干出血患者行保守治疗，另外28例患者行去骨瓣减压术及颅内血肿清除术，并给予脑出血并发脑性盐耗综合征患者高渗盐水静脉滴注治疗。治疗后，所有患者的血钠水平均在3~14 d内恢复正常，治疗时间较短，疗效显著，且无病死案例。
朱春伟等[6]对脑出血并发脑性盐耗综合征患者的治疗方式，与本研究相似，但其将患者的临床表现和诊断标准混合讲述，两者的区分度不明显。本研究将临床表现和诊断标准分开表述，区分较明显。另外，朱春伟等对脑出血并发症的研究，并未给出脑性耗盐综合征与抗利尿激素分泌异常综合征两者的鉴别方式，本研究则给出了具体的鉴别方式，内容比较充实。
脑性耗盐综合征的主要特征为低钠血症、脱水，主要是由于中枢性神经系统受损形成的。脑性耗盐综合征的病因有脑出血、脑外伤和神经肿瘤等，故需对其进行明确诊断。当脑出血患者出现了抗利尿激素分泌异常综合征时，需限制输入液体的量，并慎重补盐；脑出血出现脑性盐耗综合征时，患者则需行高渗盐水静脉滴注。本研究中40例患者行高渗盐水静脉滴注后，血钠水平已经恢复正常。由此可知，在处理脑出血合并脑性盐耗综合征之前，需与抗利尿激素分泌异常综合征实施鉴别，从而使患者得到正确治疗，改善其预后情况。
综上所述，脑出血并发脑性盐耗综合征的病情较为复杂，对患者造成的伤害较大。因此，在观察脑性盐耗综合征患者的临床表现的基础上，将其与抗利尿激素分泌异常综合征进行鉴别，做到对症治疗。对脑出血并发脑性盐耗综合征患者行高渗盐水静脉滴注治疗，可缓解患者的病情发展，帮助患者恢复意识及血钠水平，改善患者的预后情况，值得在临床上推广应用。
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参考文献]
[1]胡锦全，李贞艳，张跃亮，等.脑出血并发脑心综合征的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013(24):34.
[2]操廉，刘佳，陈治标.颅脑损伤并发脑性盐耗综合征的诊治体会[J].中国临床神经外科杂志，2012(4):134.
[3]贾存杰.重型颅脑损伤并发脑性盐耗综合征的诊治体会[J].求医问药，2013(1):156.
[4]包文苟.颅脑外伤并发脑性盐耗综合征12例临床分析[J].中国社区医师，2012(23):49.
[5]王荣琦，桑利.脑出血并发脑性盐耗综合征临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010(11):1567.
[6]朱春伟.脑出血后并发脑性盐耗综合征20例临床分析[J].中国医学工程，2014(3):91.
（收稿日期：2014-08-05）
