孙秀丽
鞍山市结核防治所放射线科，辽宁鞍山 114000
[摘要] 目的 探讨CT灌注成像联合动态增强扫描对于孤立性肺结节（SPN）的诊断鉴别价值。方法 收集2013年1月—2014年1月该院收治的SPN患者106例常规进行CT灌注成像联合动态增强扫描，统计检查结果，并与病理结果进行比较分析。结果 结核瘤的BF、BV及PS显著低于小肺癌以及炎性结节（P<0.05），而小肺癌与炎性结节的BV及BF无明显差异（P>0.05），小肺癌的PS显著高于炎性结节（P<0.05）；增强扫描后小肺癌和炎性结节显著高于结核瘤（P<0.05），增强120 s和180 s时炎性结节显著高于小肺癌（P<0.05），结核瘤无明显增强，时间-密度曲线表现为平坦型。 结论 CT灌注成像对于SPN具有较高的诊断鉴别价值，联合动态增强扫描能够提高诊断准确率，值得推广应用。
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关键词 肺孤立性结节；CT灌注成像；动态增强扫描；诊断鉴别
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０167-02
孤立性肺结节（SPN）是指直径<3 cm的圆形或者类圆形且不合并淋巴结肿大、肺不张等症的肺实质病变[1]。影像学检查是临床诊断和鉴别SPN的主要手段，但关于其良恶性鉴别目前仍存在一定难度。CT灌注成像技术主要是通过注射对比剂连后对既定层面进行连续扫描而获得时间-密度曲线，并据此计算病灶内部血流参数而进行灌注状态评价，其不仅能够反映病灶的形态学特点，还可显示病灶内血液灌注状态，从而揭示SPN的病理生理变化，提高临床诊断鉴别准确率[2]。该研究回顾分析了2013年1月—2014年1月该院收治的106例SPN患者的CT灌注成像联合动态增强扫描结果，旨在为临床诊断鉴别提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治的SPN患者106例，均经病理证实或者经抗炎及抗结核治疗后随访观察证实。其中，男56例，女50例，年龄35~73岁，平均为（53.74±3.2）岁；病灶直径1.7~3.2 cm，平均为（2.43±0.26） cm。38例为原发性肺癌（包括3例肺泡细胞癌，8例小细胞癌，10例鳞癌以及17例腺癌）中男21例，女17例，年龄41~70岁，平均为（51.32±2.2）岁；30例为结核瘤中男16例，女14例，年龄34~72岁，平均为（52.14±2.7）岁。38例炎性结节中男19例，女19例，年龄34~75岁，平均为（54.14±3.6）岁。
1.2 方法
采用Hispeed/xi 型32排螺旋CT机进行扫描，图像后处理采用Advantage Workstation 4.2后处理站以及CT Perfusion 3处理软件进行处理。首先进行常规CT平扫，管电流为200 mA，管电压为120 kV，层厚为0.625 mm。采用高压注射器取40 mL碘油造影剂碘普罗胺经上肢浅静脉注射，控制注射速率为4 mL/s，采集时间为40 s，不设置延时扫描。完成灌注扫描以后，立即注射60 mL造影剂，注射速率仍为4 mL/s，在注药以后30 s、60 s、120 s以及180 s进行动态增强扫描，观察病灶影像变化。
1.3 图像分析
所获得的图像数据均传送至处理工作站中，常规进行灌注参数成像，选择病灶相同层面上的降主动脉或者是头臂干作为流入动脉，对于肿瘤体部的灌注成像无需选择静脉流出。由计算机自动处理并生成表面渗透系数（PS）、平均通过时间（MTT）、血容量（BV）以及血流量（BF）等数据，并生成时间-密度图像。根据图像资料计算病变强化值（PH）=增强前的CT值-增强后的CT值。
1.5 统计方法
数据以spss18.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，比较经t检验。
2 结果
2.1 各型SPN的灌注参数值
结核瘤的BF、BV及PS较小肺癌以及炎性结节显著降低（P<0.05），而小肺癌与炎性结节的BV及BF无明显差异（P>0.05），小肺癌的PS显著高于炎性结节（P<0.05），三组的MTT值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 各型SPN的平扫和增强扫描CT值比较
三型SPN平扫时CT值无明显差异（P>0.05），增强扫描后结核瘤无明显强化，小肺炎与炎性结节均显著提高，且显著高于结核瘤（P<0.05）；增强20 s、60 s时小肺癌与炎性结节的CT值无明显差异（P>0.05），120 s和180 s时炎性结节显著高于小肺癌（P<0.05），见表2。
2.3 SPN的时间-密度曲线特征
平扫时三组CT值差异无统计学意义（P>0.05），增强后小肺癌组在30~180 s时间短内处于动态平衡状态；炎性结节组呈现持续上升趋势；结核瘤上升速度相对缓慢，曲线较为平坦，未见明显的高峰。
3 讨论
灌注的主要原理是血流在毛细血管网的作用下将营养与氧等物质输送至组织细胞中，这一过程是组织器官功能以及血流动力学状态的直接反应[3]。采用影像学设备检查组织器官的灌注状态能够评价其功能与血流动力学情况，从而评估和诊断疾病及其程度，临床将这种方法称为灌注成像。采用CT灌注成像检查主要是在静脉中注射对比剂，并对选定层面进行连续扫描，获取该时间段内各个层面的时间-密度曲线，以此来反应组织器官中对比剂的浓度变化，从而间接反应组织器官的灌注量变化。仪器设备能够根据时间-密度曲线自行换算出MTT、BV、BF等指标以及对比剂在组织器官中的达峰时间，指导临床量化评价组织器官功能[4]。
张建伟等[5]研究显示，原发性肺癌在CT动态增强扫描后多表现为明显均匀或者不均匀强化，在炎性结节中也具有明显强化，在强化60 s以后即可达到峰值，此后仍表现出明显上升趋势，而乏血管性病变肺结核瘤经增强后无明显强化。该研究结果显示，结核瘤经增强扫描后未见明显强化，时间-密度曲线较为低平。小肺癌组则在30 s时表现出明显强化，峰值约为53.29 HU，时间-密度曲线呈快速上升趋势，在30 s以后趋于平衡，持续强化时间到达180 s。在炎性结节中则表现为持续强化，在60 s时达到高峰，峰值为71.26 HU左右，此后仍然表现出升高的趋势，且高于小肺癌组，这与刘国云等[6]报道一致。
由于肿瘤内部及周围新生血管的功能、结构均与正常血管存在较大差异，故经CT灌注成像后可表现出明显的参数差异。该研究发现，小肺癌的BF、BV平均值分别为80.23 mL/(min·100 g)、14.24 mL/(min·100 g)，而炎性结节组依次为79.59 mL/(min·100 g)、13.75 mL/(min·100 g)，两组间无明显差异（P>0.05），但相比于结核瘤组的31.15 mL/(min·100 g)和3.15 mL/(min·100 g)显著提高（P<0.05）。此外，小肺癌组、炎性结节组和结核瘤组的PS依次为21.35、5.81和2.24 mL/(min·100 g)，3组间存在差异有统计学意义（P<0.05），其中，结核瘤组最低。分析其原因，主要是由于恶性肿瘤内部新生血管多尚未发育成熟，血管壁较薄、基底膜尚不完整，加之缺乏外皮细胞以及平滑肌保护，导致其通透性明显升高。在活动性炎性病变刺激状态下，血管数量增多，且血管明显扩张，即可导致血流速度加快且血容量升高[7]。但由于急性炎症转化至慢性炎症过程中，组织中纤维化成分逐渐增多，且血管成分明显减少，但血管内皮细胞的基底膜仍然较为完整，而肿瘤样变或者良性肿瘤多属于乏血供病变，且生长较为缓慢，故在良性肿瘤以及慢性炎症病变中，血流速度相比恶性肿瘤以及活动性炎症更为缓慢。认为恶性结节与良性结节或炎性结节间的BV、BF及PS存在显著差异，这对于临床鉴别诊断具有重要意义。
综上所述，小肺癌、炎性结节与结核瘤之间具有不同的时间-密度曲线，小肺癌与炎性结节呈现明显强化，其中，前者在强化后出现平台期，后者表现为持续快速强化，而结核瘤则无明显强化，表现为平坦型时间-密度曲线。恶性与炎性结节的BV、BF及PS均显著高于良性结节[8]。认为CT灌注成像结合动态增强对于SPN的诊断鉴别更具优越性，值得在临床中推广应用。
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参考文献
[1] 夏春华,季亚莉,高斌,等.CT灌注成像对孤立性肺结节的定性诊断价值[J].放射学实践,2011,26(3):290-294.
[2] 窦新民,张建伟.CT灌注成像对肺孤立性结节鉴别诊断中的作用[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(19):231-232.
[3] 钟秋媛,林胜芬,陈媛,等.孤立性肺结节的CT诊断价值[J].健康研究,2009,29(4):309-312.
[4] 朱才松,杨军,吕琦,等.多层螺旋CT灌注评价孤立性肺结节首过血流模式[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(4):305-308.
[5] 张建伟.CT灌注成像结合动态增强在孤立性肺结节鉴别诊断中的价值[J].当代医学,2011,17(25):108-111.
[6] 刘国云.CT灌注成像结合动态增强扫描对孤立性肺结节的鉴别诊断价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(5):97-98.
[7] 叶晓丹,袁正,叶剑定,等.动态增强CT鉴别诊断孤立性肺结节的临床意义[J].中华肿瘤杂志,2011,33(4):308-312.
[8] 张伟恒,滕问天,石伟辉.多层螺旋CT灌注成像在孤立性肺结节鉴别诊断中的应用研究 [J].中国医药科学,2014,4(14):100-101
（收稿日期：2014-10-28）
