张俊图 吴洪波*张爱华
昆明市中医医院，云南昆明650011
【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以阻塞为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状，是高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素。重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，目前尚无疗效确切的药物治疗，依据中医“久病从瘀”之说，从中医认识、病理因素、病因病机、辨证论治等方面进行分析，探讨重度OSAHS的中医治疗。
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关键词 睡眠呼吸暂停；阻塞性；血瘀；辨证论治
【中图分类号】R56【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0047-03
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或AHI≥5次/小时，睡眠呼吸暂停事件以阻塞为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。根据AHI和夜间SaO2，将OSAHS分为轻、中、重度［1］。研究证明，OSAHS已成为高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素［2］。重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，目前尚无疗效确切的药物治疗［1］，中医辨证论治具有一定优势，现依据中医“久病从瘀”之说，探讨重度OSAHS的中医治疗。
1中医认识
中医学对本病没有专门记载，但其临床所表现的“睡眠时打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏”等症状类似于中医学“鼾眠”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“嗜卧”、“但欲寐”等的描述［3］。《素问·诊要经终论》第１６篇中首提“嗜卧”名。东汉时期张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》云：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……［４］”，这里首先提出了鼾声呼吸现象，并指出在外感热性病危重症中可见到。这虽与睡眠中打鼾不完全相同，但对鼾声呼吸有了初步认识。对打鼾做出明确定义的是隋代巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中描述的“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。人喉咙上下也，气血若调，虽痞寐不妨宣畅，气有不和，则冲击咽喉，涩而不利亦作声”。
2病理因素
叶天士认为“初病在气，久病在血”，血瘀是该病的其中的一个病理因素，血瘀阻络，血行不畅，易与痰、湿、热、气互为交阻，互为因果，使病情加重。
现代医学已证实OSAHS患者存在血液高粘状态，目前的研究支持血瘀证伴有血小板聚集性亢进，血小板活化因子释放增加，有血栓形成倾向，纤容系统活性下降等病理变化［5］。另有部分研究认为，瘀血证除与上述病理异常有关外，还与血管内皮细胞的损伤、动脉粥样硬化、局部缺血缺氧、血栓形成、微循环障碍、炎症病理过程、免疫功能障碍、结缔组织代谢异常、细胞增殖性病变、内脏病理肿大、内脏及肢体血流量分布异常等病理变化过程有关［6］。
Choi等［7］报道重度OSAHS患者( AHI> 30)红细胞数量比轻中度OSAHS患者或是正常对照组明显增多(P<0.01)。罗国仕［8］认为降低血粘度，是防治OSAHS并发症的重要措施。冯惠平［9］等研究表明OSAHS患者存在血小板活化、高凝状态、继发纤溶亢进等变化，在OSAHS患者心脑血管栓塞性并发症高发病率中起作用，并增加其动脉粥样硬化的危险。王敏洲等［10］研究发现OSAHS患者多并发红细胞增多，导致血液粘稠或易形成血栓。肥胖伴OSAHS患者多有微循环障碍。中医理论认为上述病理改变为血瘀阻滞而成。可见血瘀为本病的重要病理因素。
3病因病机
3.1先天禀赋不足如先天性鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形等，导致气道不畅，气滞痰凝，气滞则血瘀。
3.2饮食不节过食肥甘厚腻或饮酒无度，致脾失健运，痰湿内生，上阻于气道，痰气交结，肺气不利，痰湿壅塞日久，气机不畅，则致血脉瘀滞，痰、湿、气、血交阻，互为因果，导致病情进一步发展，并发其他病证。
3.3嗜烟日久烟乃辛热之品，易耗伤肺津。嗜烟成性，肺焦津伤，肺气不利，肺失宣肃，且热灼津为痰，痰热交阻，气滞血瘀痰凝，壅塞气道而作鼾。
3.4外感六淫感受风温热邪伤阴耗气，灼津成痰，咽喉肿胀壅塞，气血痹阻，或感受风寒湿之邪，引动痰湿，皆可诱发或加重本病。
3.5情志失调情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气机疏泄失常，肺气闭阻；或思虑劳逸伤脾，脾胃受伤，纳运失常，湿从内生，聚而为痰。气滞痰凝相互影响，肺气不利，鼾声阵作。
3.6久病体虚久病失治误治，肺脾肾三脏俱损，肺主气，司呼吸，肺气不利，气失所主，津液失布而成痰；肾司开阖，肾阳蒸化水液，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而成痰；命门火衰，脾阳不得温运，水谷精微不得转化输布，可生湿成痰；肾阴亏耗，虚火内灼，亦可炼液成痰。痰湿日久，阻滞经脉，形成血瘀，以致痰瘀互结，可致病情加重。
OSAHS患者早期以痰湿证为主要表现，中期以痰瘀互结为主，后期则是脏腑虚损与痰瘀并见［11］。
4辨证论治
OSAHS患者与中医体质相关性分析显示，随着OSAHS患者的严重程度增加，痰湿质、血瘀质的例数百分比显著增高(P<0.05 ) ［12］。研究表明轻度与中度的病例在各证型组的分布比较，差异无显著性意义(P>0．05) ，但是重度病例在痰瘀互结型所占的比例要高于其他症型，差异有显著性意义(P<0．05)［13］。苗青等［14］对80例睡眠呼吸暂停综合征患者中医证候分析研究得出，轻度患者以痰证为主；中度患者以痰证和瘀证为主，多见痰瘀互结、痰瘀化热伤气伤津、气阴两虚等；重度患者则血瘀证明显增多，且多伴有气阴两虚和阳虚。
4.1化痰祛瘀、痰瘀同治痰邪是OSAHS的主要病理因素，贯穿OSAHS整个过程。痰郁日久化火，则痰热互结，阻遏气机，痰阻气滞，气滞致血运不畅脉络壅塞而成瘀血，故重度OSAHS痰瘀互结较为多见。目前认为痰瘀互结是OSAHS病情加重及产生各类并发症的重要原因，故在治疗当中，化痰祛瘀的运用亦为治疗本病的重点。临床研究表明，应用化痰祛瘀法治疗重度OSAHS具有一定疗效，可明显减轻临床症状，改善AHI最低SaO2、最长呼吸暂停时间等指标［15］。
4.2活血化瘀、疏利气机OSAHS可导致睡眠结构紊乱、工作效率降低，严重的可影响患者的生活质量，并可伴发抑郁等情感障碍［16］。研究发现在OSAHS患者中抑郁的发生率随着OSAHS的严重度增加而增加，病情越重，对患者的心理影响越大，患者的心理压力越大，疾病恢复起来越慢，久而久之又形成恶性循环［17］。中医认为情志不遂，忧思气结，可致肝失调达，气机疏泄失常，气机逆乱，气血失调，气血运行不畅，气滞血瘀。依据辩证，可予活血化瘀、疏利气机治疗，方选越鞠丸合桃红四物汤加减［11］。
4.3补虚扶正、标本兼治多数医家认为OSAHS的主要病机是虚实兼夹，多为本虚标实。虚证为肺脾肾气虚或阳虚多见，扶正有助于祛邪，正气盛则邪不可干；实证为痰证、瘀证。《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《景岳全书·痰饮》云:“痰即水也，其本在肾，其标在脾”，明确指出，痰之本水也，源于肾，发于脾。可见肺脾肾三脏与痰湿的形成密切相关，肺脾肾虚既可致阴津水液凝聚成痰，又可日久损及肾阳、心阳，失却推动、温煦作用，晚期可阳损及阴，阴阳俱损。因此在临证应用化痰活血法时，应与补虚扶正相结合，宗其治病求本原则。肺脾肾亏、痰瘀交阻者治以益肾健脾、祛瘀除痰，方用金水六君煎化裁；心肺两虚者治以温心阳、益肺气、运神机，方用麻黄附子细辛汤合参脉散加减；肺肾亏虚者治以益肺肾、开神窍，方用金匮肾气丸加味［18］。肺气虚弱患者选用沙参麦冬汤、补肺汤治疗，理肺可选二陈汤加味，健脾可选六君子汤化裁，肾阳虚偏重者可选金匮肾气丸，阴虚偏重者六味地黄丸加减。
5结语
OSAHS在成年人中患病率较高，已被证实是高血压［19］等多种全身疾患的独立危险因素。重度OSAHS患者可合并心脑肺血管病变乃至多脏器损害，严重危害患者的健康。目前重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，西医尚无疗效确切的药物治疗，中医有“久病从瘀”，“久病入络”之说，运用活血化瘀药物可改善微循环及血液的高凝状态。对重度OSAHS患者从化痰祛瘀、痰瘀同治；活血化瘀、疏利气机；补虚扶正、标本兼治三方面进行中医辩证论治，辅助治疗,以期能减轻临床症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量。
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(收稿日期：2014.12.02)
