戈亚平
吉林省人民医院眼科,吉林长春 130000
[摘要] 目的 探讨分析使用超声乳化方法摘除白内障在人工晶体植入术后，结合小梁切除手术来治疗青光眼患者的临床效果和手术安全性。方法 选取该院收治的青光眼合并有白内障的患者共有116例(125眼)，使用超声乳化方法摘除白内障并结合小梁切除手术来进行治疗，对比观察患者在手术前后的视力和眼压以及并发症等状况。结果 经手术治疗3个月后，除了患有开角型青光眼晚期者，其视觉神经萎缩以外，其它患者眼的视力均有很大程度的提高，与患者手术前视力对比，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术后患者的眼压和手术前对比有明显的降低，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 针对青光眼合并白内障患者，实施超声乳化摘除白内障人工晶体植入手术，并结合小梁切除手术方法，不仅能够有效地降低患者的眼压，而且能够快速地提高患者的视力，并减少手术的并发症率，值得临床推广。
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关键词 白内障；青光眼；超声乳化；小梁切除术
[中图分类号] R101.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0064-02
[作者简介] 戈亚平（1960-），锡伯族，吉林长春人，本科，研究方向：白内障和眼底病。
在临床上，因为晶状体混浊膨胀而引起的急性闭角型青光眼，其病大多是急性发作，也有一部分属于慢性闭角型青光眼，开角型青光眼又会因为年龄的因素常伴有晶状体混浊，由此会造成患者双重视力的损害，另一方面，这两者之间又是相互影响的和密不可分的因果关系[1]。该研究2011年10月—2013年9月期间使用超声乳化摘除白内障人工晶体植入手术，并结合小梁切除手术有效解决上述之间的矛盾，不仅提高了患者的视力，又有效降低了眼压，并且手术的安全性系数也有了很大的提高,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的确诊为青光眼合并白内障的住院患者共116例，共有125眼。其中，女性患者共77例(65眼)，男性患者共43例(43眼)；患者的年龄在60～81岁之间，平均年龄是(65.6±5.7)岁；在分类上，属于急性闭角型青光眼的共62例，属于慢性闭角型青光眼的共37眼，属于原发性开角型青光眼的共有17眼。所有患者在手术以前进行了常规的眼科检查：包括眼压、视力、裂隙灯和房角镜以及眼底等多项的常规眼科检查。
1.2 方法
全部患者手术前的30min，给予药物复方托吡卡胺滴眼散瞳，用爱尔卡因表面麻醉和利多卡因球周浸润麻醉，以眼穹窿部为基底，做结膜瓣，在眼球上方的11点至1点位置进行巩膜隧道切口，瓣宽为4.5～5mm，起始位置是角巩缘外表的3 mm，深入角膜缘以内1mm，在3点位置进行辅助切口，然后注入粘弹剂，并分离粘连房角与虹膜后粘连，做环型撕囊，在水化分离晶体核以后，进行超声乳化，将皮质抽吸干净，然后再注入粘弹剂，之后植入人工晶体，并调整至合适的位置，提起巩膜瓣的前唇，切除3mm×1mm小梁与周边虹膜组织，灌注并抽吸干净粘弹剂，然后平复虹膜缩瞳以恢复前房，并用10.0尼龙线来缝合结膜瓣与巩膜瓣。在手术结束以后，再局部使用糖皮质激素与抗菌素2～4周，并跟踪随访3个月以上。
1.3 统计方法
运用spss16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用c2进行检验。
2 结果
手术以后3个月，经复查患者的矫正视力，在0.05以下的共9眼，都属于开角型的青光眼晚期患者，眼底检查视乳头杯盘比接近1.0。在0.05～0.1的共5眼，在0.1～0.3的共45眼，视力在0.3以上者共70眼。患者手术前后的视力对比，差异有统计学意义(c2=9.41，P<0.05)。手术后患者单眼盲目率为6%(9/116)，比手术前的37%(45/116)有较大的提高。患者眼压平均值为(16.92±4.30)mmHg，与手术前的平均眼压(29.1±3.5)mmHg对比有显著的降低(t=4.58,P＜0.01)，差异有统计学意义。
在手术后的并发症方面，存在前房炎症反应的共25眼，前房积血的共9眼，角膜内皮水肿的共11眼，结膜瓣漏的共6眼，没有出现玻璃体脱出和后囊膜破裂以及角膜内皮失代偿等比较严重的并发症现象。
3 讨论
在传统治疗青光眼方面，大部分采取的是使用小梁切除加上周边虹膜切除手术的方法，主要是为了增加房水外引流实现降低眼压的目的。该方法在手术以后保存了晶体，但往往因为晶体的膨胀增厚，位置出现前移，并且虹膜接触的面积增大，结果形成瞳孔阻滞，使房水流出受到阻拦，从而引起了眼压出现再次的升高，导致手术的失败[2]。此外，晶体混浊又会影响到视力，并且出现逐渐加重的趋势，所以，必须要进行第二次手术才能使患者复明，手术效果大打折扣。该研究针对青光眼合并白内障的患者，使用超声乳化摘除白内障人工晶体植入手术，并且结合小梁切除手术来进行治疗，不仅解决了上述两个问题，而且在摘除了混浊晶状体，并置换透明人工晶体，从而有效地改善了患者的视力，另外，去除晶体还可以明显地加深了眼睛中央前房的深度，有效缓解因为瞳孔阻滞而引起的眼压升高现象。相关文献报道[3]称：超乳手术中，通过机械分离粘连房角的办法，使用水柱来冲洗粘附于房角的色素颗粒和各种炎性物质，能够非常有利于改善患者小梁网的过滤功能。Handa等[4]临床研究证明，针对患者实施白内障摘除手术以后，房水中将会产生一些白细胞介素以及前列腺素等介质，该类物质不仅有效地促进小梁网细胞外基质的快速降解，而且能够增加了房水的流出量。
在手术中，结合小梁切除再加上周边虹膜的切除手术，就会增加了房水向外外流的作用，通过内外引流，就会实现双重的降压作用，保证患者在手术以后保持正常的眼压，并且能够长期维持稳定的眼压。虽然青光眼合并白内障疾病，属于非常复杂的白内障范畴，并且超声乳化的难度又非常大。但是随着高新技术的不断完善和更新，目前已经达到了微创和快速高效，从而保证了患者在手术治疗的安全性。通过该研究临床研究，在手术以后3个月，经复查患者的矫正视力，视力在0.3以上者共70眼。患者手术前后的视力对比，差异有统计学意义。手术后患者单眼盲目率比手术前有较大的提高。患者的眼压平均值与手术前对比也有显著的降低(t=4.58,P＜0.01)，差异有统计学意义。此外，摘除晶体能够更有利于在手术以后前房的快速恢复，并且阻止了因为晶体膨胀而引起的虹膜前移，可以减少角膜内皮水肿等其它的各类并发症的发生。
周朝晖等[5]研究认为，手术以后前房出血和手术中切除小梁和虹膜周切以及分离粘连虹膜密切相关,也和患者全身的状况有很大的影响,比如存在糖尿病和高血压症状等，但总体上，应当严格把握手术指征是确保手术成功的关键因素。本研究资料中的患者，在手术后存在前房炎症反应的共25眼，前房积血的共9眼，角膜内皮水肿的共11眼，经手术均的到了好转。手术以后，患者少量的前房出血经过常规止血和脱水处理后，通常都可以自行吸收。但是如果前房内积血充溢并且眼压过高时，则需要通过手术放出前房内的积血。此外，角膜内皮水肿与前房炎症反应等并发症在手术以后最为常见，应当考虑和该类并发症和白内障晶体核比较硬，起超声乳化时间太过长密切相关，同时，手术前长期的高眼压和炎症反应，且急于手术也是导致手术以后前房炎症反应与角膜内皮水肿的重要原因[6]。因此，在手术前应当尽量降低患者眼压，并局部使用糖皮质激素来减轻患者的炎症反应以后再手进行手术，这样的话，手术后不良反应就会明显的减轻，恢复的时间也会较快。
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参考文献
[1] 张秀兰,胡慧玲,黄文敏,等.合并白内障的闭角型青光眼现代手术治疗临床疗效分析[J].中山大学学报:医学科学版,2012, 23(S1):195.
[2] 马小兵，叶云晏.白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗闭角型青光眼[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(5):324-325.
[3] 夏世刚,彭辉灿,王智.三联术治疗青光眼合并白内障的疗效观察[J].国际眼科杂志,2010, 15(2):70-71.
[4] Handa J, Henry J C, Krupin T, et al. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma[J]. Archives of Ophthalmology ,2010 ,20(7):617-618.
[5] 周朝晖，何守志，杨银辉，等.人工晶体植入术后虹膜和睫状体中肿瘤坏死因子αmRNA表达的实验研究[J].中华眼科杂志,2010, 41(3):265-266.
[6] 谢丽莲,朱俊东,陈文芳,等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].成都医学院学报,2011, 10(2):163-164.
(收稿日期:2013-12-11)
