康伟格
沧州中西医结合医院神经内科 河北省沧州市 061001
【摘 要】颅内静脉窦血栓形成临床上易误诊为动脉性脑梗死，尤其是存在多种血管病危险因素的老年患者。对于初诊为脑梗死的患者，如果脑水肿较重、顽固性高血压，抗血小板聚集等治疗效果差，要想到静脉窦血栓形成的可能，检查脑脊液了解颅内压，检查MRI 和MRV 分析病变特点均是重要的诊断依据。临床工作中我们有1 例老年人颅内静脉窦血栓形成的诊治过程，本文现总结经验以便和同行切磋、交流。
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关键词 颅内静脉窦血栓形成；老年人；误诊；经验分享
1 病历摘要
患者男，70 岁。主因突发右侧肢体无力、言语不清1 天，加重伴意识模糊10 小时于2012 年10 月16 日入院。患者入院前1 天晨起活动时发现右上肢发沉，右下肢行走时步态拖曳。就诊于当地诊所，测血压220 ／ 120mmHg，按“脑梗死”给予“血塞通”等药物治疗，症状无改善，右侧肢体瘫痪逐渐加重，出现言语不清、呕吐。入院前10 小时进展为言语不能，意识模糊。查体T 37.8℃，P 90 次/ 分，R 22 次/ 分，BP 165/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），嗜睡状态，完全运动性失语，两侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，眼球活动无障碍。右侧鼻唇沟浅，其他颅神经检查不能配合。颈软无抵抗。双侧肺底可闻及少许散在湿啰音，心率：90 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右上肢肌力0 级，右下肢肌力2- 级，肌张力减低；感觉检查不配合；右侧巴氏征阳性。既往高血压病史6年，2 型糖尿病史10 年，血压、血糖控制情况不详。有烟酒史40 年。辅助检查：头颅CT: 左侧额、顶叶病变， 提示脑梗塞；右侧顶枕叶、右侧基底节区软化灶；老年性脑改变。头颅MRI 平扫：脑干、右侧基底节区、双侧放射冠区、左侧胼胝体、左侧额顶叶及右枕叶可见多发斑片状长T1 长T2 信号，边界欠清晰；左侧胼胝体、左侧额顶叶可见片状DWI 像高信号。头颅MRA 检查显示颅内动脉粥样硬化，管腔多发狭窄。指尖血糖13.3mmol/L。入院初步诊断：大面积脑梗死 高血压病3 级（极高危组） 2 型糖尿病 呼吸道感染。给予抗血小板聚集，改善脑循环及脑细胞代谢，减轻脑水肿以及其他对症支持处理。治疗3 天，患者血压持续增高，多在200-220/100-110mmHg，病情渐加重，呈昏睡状态。分析考虑其顽固性高血压为高颅压导致，行腰椎穿刺术测颅内压力增高可达290mmH2O，脑脊液呈无色透明，脑脊液蛋白：3. 37g/L，葡萄糖：7.16mmol/L、氯正常。复查头颅CT 显示：双侧额、顶叶皮层下出血性脑梗塞；其他病灶同前无变化。经多次分析患者头颅影像学特点：病灶不是按某一动脉血管分布，水肿明显，早期即出现占位效应，且T1WI 占位效应较T2WI 明显。不能排除颅内静脉系统血栓形成可能。行头颅MRV 检查显示：上失状窦后部局部显影中断，形态不规整，相邻部静脉窦形态不规整，左侧乙状窦未见显影，右侧乙状窦较粗。结合脑内病变特点考虑上矢状窦栓塞可能性大。修正诊断为颅内静脉窦血栓形成，调整治疗为普通肝素持续静脉滴注抗凝，加大脱水降颅压力度，控制感染，营养支持等治疗。患者病情逐渐改善，意识转清。治疗8 天，患者家属因经济所限要求回当地医院治疗，给予安排抗凝等治疗方案出院。后回访患者恢复较好，可进行简单交流，右上肢肌力3 级左右，右下肢肌力4 级。
2 讨论
颅内静脉及静脉窦血栓形成（cerebralvenous and sinus thrombosis，CVST） 是由多种病因导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一种特殊类型的脑血管病，大约占全部卒中患者的0.5%~1%[1]。病因可分为感染性、非感染性，感染性病因导致的静脉系统血栓形成临床较多见，在此不再赘述；非感染性病因包括：围生期、口服避孕药、外科手术、严重脱水、心功能不全、血液病等以及其他一些不明原因[2,3]。CVST 临床表现复杂而无特异性，主要为颅内压增高和皮质受损表现：头痛、视乳头水肿、视力下降、肢体运动障碍、癫痫发作等，头痛最多，常为首发症状[4]。多数病人早期临床表现不典型，尤其是老年病人，由于存在不同程度的脑萎缩，颅内代偿空间较大，颅高压症状常不明显，当病人出现偏瘫、失语等神经功能缺损表现时，极易误诊为动脉性脑梗死。上述我们诊治的这例病人就是很典型的易误诊的案例。临床上应仔细分析，动脉性脑梗死多见于中老年人，有多种血管病危险因素：高血脂、高血糖、高血压、动脉硬化、肥胖等，静态下急性发病。临床表现区分困难时要重视头颅影像学特点，动脉性脑梗死MRI 表现为长T1 长T2 信号影，弥散像呈高信号，ADC 像呈低信号，且病变区与某一血管供血区相一致，呈楔形或扇形，同时累及皮髓质，增强扫描呈脑回状强化[5]。CVST 的MRI 特点为没有异常动脉和脑实质强化。通常表现为持续性脑肿胀，其T1WI 占位效应较T2WI 信号异常明显，通常无血脑屏障破坏表现。因此应仔细观察T1WI，对CVST 的早期诊断具有重要意义[6]。CT 与MRI 及MRV 联合检查是目前诊断CVST 形成的重要依据。治疗方面：抗凝治疗是目前CVST的一线治疗方法[7]。此例患者即是通过普通肝素持续静脉滴注抗凝，效果显著。其他的治疗手段包括溶栓、机械碎栓、支架治疗等，可依据病情、适应症的不同选用。
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参考文献
[1] Bousser MG，FerroJM.Cerebra lvenous thrombosis：an update[J].Lancet Neurol，2007（06）：162-170.
[2] 侯玉忠. 颅内静脉窦血栓形成临床及影像学特点[J]. 医学综述，2002，8（3）：177-179.
