潘海清
大连市金州区第一人民医院肾内科，辽宁大连 116100
[摘要] 目的 采用骨化三醇口服冲击治疗继发性甲旁亢患者，观察其疗效和安全性。方法 将38例符合标准的患者随机分为对照组（骨化三醇 0.25ug qn）和治疗组（骨化三醇 2.0ug biw）各19例,两组患者均禁服钙制剂,予钙浓度1.5 mmol/L的碳酸氢盐透析液进行血液透析及相关治疗,对照组骨化三醇常规量口服,治疗组骨化三醇冲击量口服，连续治疗12周，对比两组患者血清钙、磷和甲状旁腺激素指标和不良反应的差异性。结果 对照组治疗前后血钙、磷、钙磷乘积无明显变化(P>0.05), 甲状旁腺激素在治疗后由（736.63±152.38）降至（714.36±172.55），呈轻度下降,但P>0.05,无统计学意义。治疗组治疗后与自身治疗前比较血钙、血磷、钙磷乘积无显著变化 (P>0.05), 而甲状旁腺激素由（713.37±154.33） pg/mL降至（321.45±98.72） pg/mL，呈明显下降(P<0.01)。结论 采用骨化三醇冲击治疗，能有效控制尿毒症继发性甲旁亢，并且不良反应少，安全可行，值得临床推广。
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关键词 ] 骨化三醇;继发性甲状旁腺功能亢进;尿毒症;冲击治疗
[中图分类号] R692.5[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0032-03
Ossification in three alcohol shock treatment in uremic patients with secondary hyperparathyroidism
PAN Haiqing
Department of internal medicine, first people´s Hospital of Dalian City in Jinzhou District,Liaoning 116100,China
[Abstract] Objective To impact calcitriol oral treatment of patients with secondary near a port, to observe its efficacy and safety. Methods38 patients with standard were randomly divided into control group (0.25 ug qn calcitriol) and treatment group (calcitriol 2.0 ug biw) 19 cases, two groups of patients were forbidden take calcium preparations, to calcium concentration tendency for 1.5/L bicarbonate dialysate in hemodialysis and related treatment, control amount of calcitriol conventional oral, treatment group of oral calcitriol impact quantity, continuous 12 weeks of treatment, compared two groups of patients with serum calcium, phosphorus and parathyroid hormone indexes and the difference of adverse reactions. Results In the control group before and after treatment the blood calcium, phosphorus and the calcium-phosphorus product no significant change (P> 0.05), parathyroid hormone after treatment by （736.63±152.38） to （714.36±172.55）, a slight decline, but P>0.05, no statistical significance. Treatment group after treatment compared with before their treatment of blood calcium and blood phosphorus and the calcium-phosphorus product had no significant change (P>0.05), and parathyroid hormone by（713.37±154.33） pg/mL fell to （321.45±98.72） pg/mL, was significantly decreased (P<0.01). ConclusionCalcitriol shock treatment, can effectively control the uremia secondary near a port, and less adverse reaction, safe and feasible, is worth clinical promotion.
[Key words] Calcitriol; Secondary hyperparathyroidism;Uremia; Shock therapy
[作者简介] 潘海清（1980-），汉族，辽宁大连人，学士，主治医师，主要从事肾内科工作。
终末期肾脏病患者大多数存在着矿物质代谢紊乱，尤其在血液透析患者当中，矿物质代谢紊乱的现象更为严重。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病治疗过程中常见并发症，可以引起体内钙磷代谢异常，导致骨质疏松、血管钙化等，从而加大心、脑血管意外事件发生率[1-2]，我院采用骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年2月—2013年9月本院门诊长期行维持性血液透析患者，患者38例纳入研究，其中男性16例，女性22例，年龄32~70岁，平均年龄49.2岁，每周透析3次，每次4 h。原发病各异，其中慢性肾小球肾炎16例,糖尿病肾病12例,高血压性肾病5例,慢性间质性肾病3例,多囊肾3例。以上患者随机分为对照组19例,治疗组19例。两组患者血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素比较无显著差异(P>0.05)，见表1。
1.2诊断标准
长期血液透析患者，均有疲乏无力、皮肤瘙痒、骨痛等临床表现，部分患者伴有骨折。患者的血甲状旁腺激素浓度为500~1000pg/mL，所有患者维持性血液透析超过6个月，并且钙磷乘积<4.52 mmol2/L2。并排除存在严重心、肝、肺疾病及严重感染者；恶性肿瘤者；近2周服用过维生素D制剂和补钙降磷制剂者；因语言障碍和智能障碍而影响交流无法沟通者；对药物存在过敏或不能耐受者；未按照本次研究规定执行者。
1.3 治疗方法
冲击治疗组予以骨化三醇（商品名：罗钙全）2.0 ug口服，2次/周。对照组则予骨化三醇0.25 ug每日一次口服，二组患者服药时间均为睡前，疗程为3个月。服药监测期间监测血甲状旁腺激素，血钙，血磷的浓度，如血钙浓度>2.88 mmol/L，或钙磷乘积>4.52 mmol2/L2，停用骨化三醇，待血钙恢复正常再重新开始使用。
1.4 观察指标
每半月测一次血甲状旁腺激素，血钙，血磷浓度，如甲状旁腺激素降到300 pg/mL以下则停止冲击治疗，调整为每日口服骨化三醇0.25ug，同时记为治疗达标。
1.5 统计学方法
所有数据均采用spss 17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素情况
对照组治疗前后血钙、磷、钙磷乘积无明显变化(P>0.05), 甲状旁腺激素在治疗后由（736.63±152.38） pg/mL降至（714.36±172.55） pg/mL，呈轻度下降,但P>0.05,无统计学意义。治疗组治疗后与自身治疗前比较血钙、血磷、钙磷乘积无显著变化 (P>0.05), 而甲状旁腺激素由（713.37±154.33） pg/mL降至（321.45±98.72） pg/mL，呈明显下降(P<0.01)。治疗3个月，共21例达标，达标率为55%。见表1。
2.2 药物不良反应
治疗组及对照组未发现药物不良反应以及严重高钙血症。
3 讨论
随着肾功能的持续下降，甲状旁腺维生素D受体和钙敏感受体的数量下降，肾脏1α-羟化酶活性降低，不能充分合成1,25（OH）D，对于透析患者，1,25（OH）D缺乏或不足的发生率高达70%~80%[3-4]， KDIGO以及K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南均建议给予活性维生素D治疗，可以提高CKD患者的生存率，降低心血管病的发病率[5]。
骨化三醇是目前临床治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的常用药物，作用机理是直接作用于甲状旁腺，降低甲状旁腺激素的基因转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制甲状旁腺激素的合成[6]。目前针对重度继发性甲状旁腺功能亢进，可手术治疗，但是手术并发症较多，费用高，风险大，国内报道甲状旁腺次全切后6个月复发率为30.8%[7]，因此口服药物仍为首选，由于骨化三醇在体内半衰期相对较长, 血药浓度稳定, 因此应间断冲击给药。有结果表明维持性血液透析患者合并继发性甲旁亢采用间歇给药方式能长时间维持甲状旁腺激素在目标范围，且继发高钙血症、高磷血症等并发症的发生率更低，同时因减少用药次数可提高患者依从性[8]。冲击治疗是采用大剂量骨化三醇每周2次口服，能够更有效地抑制甲状旁腺激素的合成，同时对肠道钙、磷的吸收影响小，因此不良反应较小。同时还具有可靠的安全性。
本研究中，笔者对接受冲击治疗的19例患者临床资料进行回顾性分析，发现血甲状旁腺激素水平在治疗后呈持续下降趋势，与治疗前比较，差异具有统计学意义，而患者疲乏无力、皮肤瘙痒、骨痛等临床表现，也得到了有效缓解，而血钙、血磷、钙磷乘积与治疗前比较差异并无统计学意义，提示骨化三醇大剂量冲击疗法对于尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进具有更强的抑制作用。冲击治疗组患者血清钙、磷水平低于常规治疗组，提示骨化三醇大剂量冲击疗法引起高钙血症、转移性钙化、高磷血症等不良反应的概率更低，原因考虑为骨化三醇剂量偏小不仅起不到治疗作用,反而会使肠道钙、磷吸收增加。Ong LM等[9]研究报道了高钙血症、高磷血症以外的不良事件，包括感染、心血管功能紊乱、血管栓塞等不良事件发生率达44%，而我们治疗当中并未体现出这些不良反应，考虑与我们观察时间短以及患者基础疾病、状态有关。本研究当中达标率为55%，高于汪永辉等[10]，分析原因考虑为我们患者透析充分性较好，体重以及依从性好，但是低于袁移安[11]，分析原因考虑为用药时间短，同时考虑患者群残肾功能好有关。
有研究表明[3] 新型维生素D类似物如帕立骨化醇在治疗继发性甲状旁腺功能亢进比骨化三醇更具优势，但是考虑上市时间短，相关RCT研究有限，需要更多循证医学证据评价其有效性及安全性。因此结合本研究结果显示，目前采用骨化三醇冲击治疗，能有效控制尿毒症继发性甲旁亢，并且不良反应少，安全可行，值得临床推广。但是本研究为单中心自身对照，样本数较少，并且可能存在地区饮食等差异，仍需要大样本、长时间以及多中心对照研究进一步证实。
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参考文献]
[1]张建荣.骨化三醇注射液治疗继发性甲状旁腺功能亢进的研究进展[J].中国血液净化，2011，10（2）：114-115.
[2]陈绵海，朱良伟，李月婷，等.中西医结合治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12（4）:346-347.
[3]王喆，姜埃利.帕立骨化醇对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效的Meta分析[J].中国血液净化杂志，2014，13（3）：129-133.
[4]Bhan I,Burnett-bowie SA,Ye J,et al.Clinical measuresidentify vitaminD deficiency in dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010（5）:460-467.
[5]Wang L ,Manson JE,Song Y，et al.Systematic review:VitaminD and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events[J].Ann Intern Med,2010（152）:315-323.
[6]余建斌，叶晴，王琳，等.骨化三醇在肾功能衰竭患者血液透析中的应用价值[J].中国医药导报，2011,8（20）：244-245.
[7]马锦华，唐晓虹，苏振国，等.甲状旁腺次全切术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进[J].实用医学杂志，2011，27（11）：2007-2009.
[8]唐毓嫔．维持性血液透析合并骨化三醇不同给药方式治疗轻度继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].中国临床医生，2013，41(8)：20-21.
[9]Ong lm narayanan p,goh hk.Randomized controlledtrial to compare the efficacy and safety of oral paricalcitol with oral calcitriol in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].nephrology(carlton),2013（18）:194-200.
[10]汪永辉,汪贤聪.骨化三醇冲击疗法治疗重度继发性甲旁亢18例临床观察[J].中日友好医院学报, 2013,27(4):233-235.
[11]袁移安.骨化三醇治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的疗效[J].实用药物与临床，2013,16（6）:483-484.
（收稿日期：2014-08-02）
论文写作技巧——计量单位和符号
1.文中涉及的量和单位应按《中华人民共和国法定计量单位》规定执行，并用规定缩写符号表示。
2. 每一个组合单位符号中，斜线不得多于1条，如每天每千克体重用药剂量应写成mg/(kg﹒d）。
3. 量符号均应使用斜体，如m(质量)、t(时间)、V(体积)等，且应注意某些希腊字母与拉丁(或英文)的区别。
4. 图、表中的量和单位应量符号在前，单位符号在后。单位符号前的数字最好为0.1～1 000间的整数或小数，避免使用分数。当过大或过小时，应改用适当词头中M，P或10n，10-n表示，但应遵守有效数和修约规则。
5. 当表示变动范围时，范围号"~"前后两数字中的％、‰或10n、10-n均应同时写出，不能省略前者只写后者。
