李海燕 丁婧赟 钱火红 胡祎
摘要目的：探讨颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄患者围手术期的临床护理方法。方法：回顾性分析总结2012年12月~2014年3月我科收治的124例颈动脉狭窄患者实施颈动脉内膜切除术治疗围手术期的观察要点和护理方法。结果：通过手术治疗和术后相关护理措施，患者术后未发生护理并发症，能及时发现术后危及生命的并发症并处理。结论：颈动脉内膜切除术是目前治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄、预防脑卒中最常见的手术方式，护理重点是术前做好患者的安全管理，术后密切观察切口局部情况，着重预防颈部出血、脑过度灌注综合征、脑梗死等并发症，使患者平稳度过围术期。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 颈动脉狭窄；内膜；切除；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.022
作者单位：200000上海市上海长海医院（李海燕，丁婧赟，钱火红），上海第七人民医院（胡祎）
李海燕：女，本科，主管护师
通信作者：胡祎
颈动脉内膜切除术(CEA)是目前治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄、预防脑卒中的最常见手术方式，这种方法一直被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。我院血管外科2010年12月~2014年3月间颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术治疗患者共124例效果较好，现将围术期的观察与护理体会报道如下。
1临床资料
因颈动脉狭窄收入我科124例患者中男111例，女13例。年龄 39～87岁，平均（63.2±7.2）岁。单侧狭窄85例，双侧狭窄39例。有97例患者既往有高血压病史，38例有糖尿病病史，51例合并冠心病病史，21例有明确脑梗死病史，10例处于脑梗死后遗症恢复期，63例有典型短暂性脑缺血发作(TIA)病史。入科后进行心电图、胸片、颈动脉彩超、MRA或CTA等各项检查，完善术前准备。124例患者择期在全麻下行颈动脉内膜切除术。术后4～24 h内3例患者出现明显的切口肿胀，其中1例气管向健侧偏移，患者随即出现胸闷、气急症状，予床边气管切开，2例患者床边给予切口缝线打开局部引流；5例患者于术后出现神志不清、躁动等脑过度灌注综合征表现；2例患者出现神经损伤，主要表现为伸舌不居中、部分舌部味觉消失；1例出现脑梗死。以上患者中除发生脑梗死外的患者均给予对症治疗后症状缓解，本组患者无死亡发生。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理颈动脉狭窄导致脑供血不足，患者发病时多发生包括一过性黑朦、眩晕、肢体轻瘫和短暂失语等不同程度的脑缺血症状［1］，这些症状的发生会给患者带来恐惧、焦虑的心理。同时，本组收治的患者多为老年患者，部分患者伴有高血压、糖尿病等基础疾病，担心手术所带来的危险，往往对手术抱有迟疑态度，可能引起烦躁、失眠、食欲减退等情况。医护人员要有足够的耐心，与患者多沟通交流，宣教疾病的相关知识及术前、术后注意事项，讲解手术的意义、术前准备、手术过程、可能发生的并发症及预防措施等，减轻患者疑虑，使患者积极主动地配合手术。
2.1.2安全管理颈动脉狭窄患者可能发生不同程度的短暂性脑缺血发作，本组有的患者有典型的TIA病史，主要表现为眩晕、晕厥、跌倒、肢体轻瘫等情况，因此一定要加强对患者的安全管理。详细了解患者的年龄、既往史、自理能力，特别要了解患者有无脑梗死病史，进行跌倒危险因素的评估，对家属及患者进行防跌倒宣教。护士对患者加强巡视，提高安全防护，夜间使用床栏等护具，外出检查时专人看护，避免危险发生。本组患者在院期间均未发生跌倒等不良事件。
2.1.3基础疾病的控制本组收治的患者合并有高血压病史的共97例、糖尿病病史的有38例、冠心病病史有51例，因此要对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等合并症进行积极处理。对高血压患者每日测量血压2～4次，作为术后控制血压的数据基础，指导患者遵医嘱服用降压药控制血压。有糖尿病病史的患者监测血糖，根据服用药物种类正确把握给药时间。嘱患者注意保暖，对病室进行适当的通风，避免感冒。加强营养，均衡饮食，提高机体免疫力。告知患者戒烟，烟碱和尼古丁可引起血管痉挛，加重脑缺血的症状，戒烟可降低卒中发生的危险。本组患者在院期间基础疾病控制良好，戒烟依从性强。
2.1.4完善术前准备术前做好三大常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等检查，做好血型交叉配对备血，做好下颌以下乳房以上（包括两侧腋下，女病人包括患侧耳廓周围5 cm）皮肤准备，抗生素过敏试验，术前禁食水，准备术前用药。告知患者术后早期会采取沙袋压迫止血、床边备用气管切开包，教育患者及家属勿擅动气管切开包。
2.2术后并发症的预防及护理
2.2.1出血出血是颈动脉开放术后常见的并发症之一，主要由于术中需切开动脉血管并缝合，周围组织受到损伤引起组织渗血，术后常规使用各种抗凝药物等。常见的有切口出血，严重者甚至可以引起脑出血。颈部切口出血的常见表现是短时间内从切口引流球引出大量血液或颈部引起血肿发生，如血肿增大可压迫气道导致呼吸困难甚至窒息，也可压迫颈动脉窦，反射性地使心率减慢，甚至心搏骤停［2］，这些情况都非常危险。为预防血肿的发生，护士应严密监测患者生命体征，予沙袋压迫切口处24 h以减少周围组织的渗血，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏等，以免增加颈部的压力诱发出血，并床边备好气管切开包，以防窒息的发生。本组患者自2011年起将气管切开包换为气管切开包篮，增加了气管插管及连接管等急救物品，提高了抢救的成功率［3］。护理人员应每班次仔细检查气管切开包篮内无菌物品是否处于备用状态。观察敷料有无渗血以及引流液的色、质、量和颈部切口有无肿胀、气管有无向患侧偏移等表现，一旦发现血肿，及时报告医师。本组患者术后4～24 h内有3例出现明显的切口肿胀，其中1例气管偏移，患者随即出现胸闷、气急症状，护士及时发现后通知值班医师予床边气管切口后转至重症监护室继续监护3～7 d后转回病房，2例患者床边给予切口缝线打开局部引流，同时静脉补充胶体溶液后病情平稳。脑出血的发生是由于术后原来狭窄的颈动脉管腔突然加大，造成手术同侧的高灌注状态，使原来已经遭受缺血损伤的小血管发生破裂而导致，同时手术前并存有高血压的患者更易发生脑出血［4］。因此护理人员应加强患者意识、瞳孔、言语、肢体活动的观察，如有异常及时通知医师。
2.2.2脑过度灌注综合征(CHPS)CEA术前由于颈动脉长期处于狭窄甚至闭塞状态，患者大脑长期低灌注，手术后动脉通畅，脑部供血剧烈增加，血液过度灌注引起神经元的肿胀，易导致脑过度灌注综合征的发生（非典型的偏头痛、短暂性抽搐发作以及脑内血肿形成）。CHPS的临床表现包括额颞部、眼眶周围的搏动性头痛，眼面部的疼痛，恶心、呕吐、意识障碍，脑水肿和视力损害，神经功能损害等。CHPS患者的脑血流量呈血压依赖性，体循环的血压降低后，CHS症状常能得到缓解［5］，因此控制血压在正常范围也是护理的重点。本组有5例患者出现躁动、抽搐、意识障碍、头痛等症状，甚至出现大吵大闹、拔针、情绪异常等症状，为了确保患者在出现脑过度灌注综合征时的安全，遵医嘱使用手腕约束带、联系麻醉科医师会诊使用镇静药物等，避免患者自行拔除管道影响治疗，保障患者安全。同时治疗上辅以脱水药物如甘露醇、甘油果糖等降低患者的颅内压，脱水药物静脉使用时需要加快滴速，确保疗效。5例患者给予对症治疗后于术后5～7 d症状缓解，未出现严重的自伤情况。
2.2.3高血压术后患者血压过高易引起脑高灌注综合征、脑出血及切口渗血；血压过低易引起脑供血不足，引起不同程度的并发症的发生，因此严密监测血压，控制血压在稳定水平100～130/60～80 mmHg是非常必要的。本组患者中有87例术后出现不同程度的高血压，收缩压最高达180 mmHg，遵医嘱静脉使用盐酸乌拉地尔注射液微量泵给药降压，用药期间护士做好患者血压的定期监测，确保患者血压平稳下降，防止血压下降过快引起的头痛、头晕，恶心、呕吐、烦躁等症状。在静脉用药将收缩压降至150 mmHg以下时遵医嘱暂停静脉降压药，改为口服给药的方式做好血压的控制。87例术后高血压的患者均在给药后平均（2.2±1.8）d后血压处于正常范围。
2.2.4缺血性脑卒中CEA术后内膜剥脱时脱落的栓子可造成脑栓塞，术中阻断颈动脉时间过久造成脑梗死都是导致缺血性脑卒中的原因。为预防缺血性脑卒中的发生，患者术后预防性予以抗凝治疗，本组患者多使用低分子肝素钙注射液皮下注射，每12 h给药1次。使用低分子肝素钙期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部情况及全身各系统有无出血倾向，警惕皮肤黏膜、泌尿系有无出血倾向的发生，尽量避免发生碰撞或跌倒［6］。本组患者有1例出现脑梗死，护士应指导发生脑梗死的患者加强功能锻炼，对行动不便的患者进行安全管理。
2.2.5神经损伤神经损伤是CEA常见的并发症之一。迷走神经在颈动脉鞘内，大多位居动脉后外侧，偶尔在动脉前方，而舌下神经在颈动、静脉间下行，故在CEA术中可能受损［7］。大多数脑神经损伤可能无明显症状，如术后语言、吞咽和呼吸障碍一般很轻，常被误以为气管插管麻醉所致。术中牵拉或挤压损伤，6～12个月多可恢复，但要处理好可能出现的问题，及时发现吞咽困难、伸舌偏斜、味觉消失等症状，患者及家属对于突发症状会产生紧张情绪，护士做好解释及教育，告知家属不要紧张，经过积极治疗6～12个月多可恢复，并指导患者一旦发生呛咳，头偏向一侧，减少误吸的可能。2例患者出现神经损伤，主要表现为伸舌不居中、部分舌部味觉消失，采取保守治疗，未发生严重损伤。
2.3出院指导患者部分伴有高血压、糖尿病等基础疾病，嘱患者出院后遵医嘱控制血压、血糖在正常范围。指导患者清淡低脂饮食，注意营养均衡，提高机体抵抗力。多食纤维蔬果，保持大便通畅；保持心情愉悦，情绪稳定，避免血压不稳。严格禁烟，避免发生血管痉挛，血液粘稠度过高等颈动脉狭窄的高危因素。告知患者于3个月后在当地医院门诊进行颈动脉血管复查，若出现头痛头晕、肢体麻木、言语障碍等症状，及时就医。
3小结
颈动脉内膜切除术是目前治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄、预防脑卒中的最常见的手术方式，护理重点是术前做好患者的安全管理，术后密切观察切口局部情况，着重预防颈部出血、脑过度灌注综合征、脑梗死等并发症，使患者平稳度过围术期促进患者康复，提高生活质量。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］乔彤，刘长建，黄佃，等.动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄179例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2012，32(8)：659-661.
［2］陈星梅，孔婷.局部麻醉下行颈动脉内膜剥脱术的护理体会［J］.中国现代医药杂志，2013，15(11)：82-83.
［3］李海燕，朱建英，曹园.颈动脉术后备用气管切开包篮的设计与应用［J］.护理研究，2012，26(3)：286-287.
［4］田磊，关朝聚，陈学东，等.颈动脉内膜剥脱术治疗老年症状性颈动脉狭窄的研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，15(2)：126-128.
［5］田迎春，邱卫红，李同勋.106例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理［J］.护理学报，2014，21(22)：47-49.
［6］侯延祥.氯吡格雷与低分子肝素钙联合治疗缺血性脑卒中患者在进展期的治疗效果［J］.中国现代药物应用，2014，8(11)：117-118.
［7］中国脑血管病杂志编辑部.颈动脉内膜切除术和支架置入术后脑过度灌注综合征［J］.中国脑血管病杂志，2014，11(8)：396.
（收稿日期：2014-06-18）
（本文编辑 冯晓倩）
