周爱霞
摘要目的：探讨通过在呼吸科监护室开展品管圈活动对提高COPD患者无创机械通气依从性的效果。方法：通过组建畅通呼吸圈，发挥圈员的能力和智慧，对无创机械通气患者依从性差的原因进行根因分析，制定相应的整改措施并组织实施。结果：实施品管圈活动后无创机械通气患者依从性高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：“品管圈”活动应用于临床中，可显著提高COPD患者无创机械通气依从性，值得临床推广应用。
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关键词 品管圈；COPD；无创机械通气
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.018
品管圈（quality control circle,QCC) 是由同一个工作场所的人（5~12人）为了解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队（圈），然后团队成员进行分工合作，应用品质管理的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标［1］。无创机械通气（non-invasive ventilation,NIV）是不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，主要指经鼻罩、口鼻面罩等进行正压通气［2］。无创机械通气因不需要建立有创的人工气道而进行辅助通气，从而避免了有创通气的并发症，同时又缩短了机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间。但在临床使用过程中，常常因患者心理恐惧、人机对抗、面部压痛等原因导致依从性不高。 我科自2012年11月将品管圈质量改进工具应用于提高COPD患者无创机械通气的依从性，取到了显著成效，现将方法介绍如下。
1品管圈运行步骤及方法
1.1成立“品管圈”小组确立管理项目，根据自愿参加、上下结合及实事求是、灵活多样的品管圈组建原则［3］成立“品管圈”组织。圈名为畅通呼吸圈，寓意呼吸系统疾病的患者在呼吸科住院期间都能自由、畅通呼吸。本小组圈员11人，由1名专业能力强的主管护师担任圈长，由护士长担任辅导员。
1.2主题选定圈员从困扰临床工作中寻找问题，应用优先次序矩阵法，最终确定以“提高COPD患者无创机械通气的依从性”作为本次活动主题，活动时间为2012 年11月~2013年4月。
1.3拟定活动计划书品管圈活动计划共6个月，第1个月完成主题选定及计划拟定，第2~3个月完成现状把握及目标设定及解析，第4~5个月完成对策拟定及实施，第6个月完成效果确认及形成标准化流程。
1.4现状把握现状把握分三部分，即制作应用无创呼吸机流程图、制作查检表，应用查检表进行查检，查检了2012年12月~2013年1月56例COPD无创机械通气患者之状况、明确改善的重点，病例纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》中使用无创正压通气的条件。（2）患者主动参与此项活动。（3）无严重疾病及多种并发症。通过查检，目前COPD无创机械通气的依从性为42.85%。制作柏拉图，确定改善的重点为82.14% 。
1.5目标设定根据目标设定原则，目标值=现状值+改善值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力），在2013年3月31日前COPD无创机械通气依从性由42.85%提高至67.98%。
1.6无创机械通气患者依从性低根因分析（图1）
1.7对策拟定及实施QCC小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，根据二八定律对影响依从性低的感觉不适、憋闷（人机对抗）、心理紧张、恐惧、鼻梁与面颊部压痛进行重点改善。
1.7.1感觉不适、憋闷（人机对抗）通过小讲座、自学等多种形式，加强护理人员呼吸机相关理论及操作学习；使用呼吸机前，根据血气分析结果及患者呼吸、脉搏及血氧饱和度，选择适合患者的通气模式，正确设置报警上下限，合理设置湿化器温度，连接面罩。参数调节应从低压力水平开始，待患者耐受后逐渐上调至其可耐受的最高水平［4］，其中IPAP和EPAP每分钟可分别上调2 cmH2O和1 cmH2O,两者最高可分别调至15 cmH2O和5 cmH2O,常用的潮气量可调至7~9 ml/kg［5］,以避免潮气量过高易引起过度通气和内源性呼气末正压(PEEPi)。另外，鉴于COPD患者具有气道阻塞和气流受限特征，呼气时间可适当延长，吸呼时间比（I/E）可为1∶（2.0~3.0），以利于患者将气道内的气体呼出；呼吸频率设置为12~16次/min，并可根据患者的气道阻力和肺顺应性情况适当调整；在第1 h要守护在患者身边，观察患者反应，监测生命体征及血气变化，直到呼吸机送气流能够与患者的自主呼吸同步，避免人机对抗对患者造成的憋闷、不适，提高依从性。
1.7.2心理紧张、恐惧上机前详细向患者讲解所患疾病的病因、诱因、治疗的原则等，并告知无创呼吸机通气的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况，并通过向患者讲解成功案例，树立患者战胜疾病的信心；针对上机后沟通交流不便，制作了《语言沟通障碍交流手册》，对上机患者，人手一册，患者能正确告知医务人员所需；患者通过按床边响铃等呼叫医护人员，上机期间，责任护士始终陪在患者身边，使患者感到安全，减少紧张、恐惧。
1.7.3鼻梁、面颊部压痛根据患者情况采用合适的口鼻面罩、鼻罩，固定带松紧合适，以能容纳2个手指为宜，每小时检查固定带松紧情况；在患者鼻翼两侧及口周围，贴上水胶体敷料［6］,减轻对面部的压力，提高患者的舒适度。
1.8评价方法比较实施QCC前（2012年12月~2013年1月）56例患者和实施QCC后（2013年2~3月）60例患者机械通气依从性和满意度。(1)依从性评价标准。完全依从：在治疗过程中严格遵照医嘱，坚持规范治疗；一般依从：基本遵医嘱治疗，偶尔不规范者；不能依从：时常不遵医嘱，不能坚持或中断治疗者［7］。（2）患者满意度。分为满意和不满意两个维度。
1.9统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，实施QCC前后患者机械通气依从性和满意度比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1有形成果（表1）
2.2无形成果通过开展品管圈活动，圈员的沟通协调能力、解决问题能力、集体荣誉感、品管手法的应用等通过打分，均得到提高。完善了无创呼吸机操作流程、无创面罩护理要点，并在全院各监护室推广应用。
3讨论
3.1开展品管圈活动，提升护士的职业价值应用无创机械通气可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。品管圈实施以来，全体圈员学习无创呼吸机相关知识，包括工作原理、参数设置、模式选择，呼吸机管道连接等，掌握血气分析相关知识，提升了护士专业知识水平，护士自觉参与专业知识学习，患者能够得到专业化的照顾，充分体现护士的专业价值，满足护士自我实现的需要，同时医护关系更加和谐，通过开展品管圈活动，护士的核心能力得以提升。许晨耘等［8］研究报道，QCC活动使护理管理实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动转向主动，提高了护士的积极性。
3.2开展品管圈活动，提高了COPD患者机械通气依从性品管圈活动通过一个科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，有针对性地解决这些问题，自开展品管圈活动以来，责任护士通过耐心、详细讲解COPD相关知识来缓解患者心理恐惧、焦虑。由于机械通气造成患者不能自由说话及饮食不便，责任护士仔细观察，及时满足患者所需，消除了由于沟通障碍引起的焦虑。通过在面部加贴水胶体敷料，减少面部的压力，提高患者舒适度，同时也提高了患者的依从性。为患者营造一个安静、舒适的环境，注意患者身上的各种管道，翻身动作轻柔，避免牵拉。在探视时间，指导家属给予患者充分的支持，增强了患者的信任感。知信行理论认为：健康知识和信息是促使建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力［9］，人们一旦了解了增进健康的意义，就会付诸行动。换言之，患者知识知晓率越高，则对疾病的态度和行为越好。表1、表2显示患者依从性、满意度得分显著提高，P＜0.05，差异有统计学意义。陈鹏［10］研究表明，将品管圈活动这一管理理念应用于临床护理工作，可促进护理质量的持续改进。
3.3开展品管圈活动，提升团队凝聚力“品管圈”活动是全员参与的团队活动，可把科学管理和人性管理结合在一起，让员工自觉地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。在“品管圈”开展过程中，全体圈员通过头脑风暴法、流程图、查检表、特性要因图、柏拉图等基本工具，从关注患者舒适入手，层层剖析，由点到面，由表及里地发掘问题，从诸多因素中找出要因，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了提高呼吸机依从性的目标，同时圈员在沟通交流、团队协作、分析问题和解决问题的能力等方面大幅度提高，增加了团队凝聚力和个体自信心。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-14）
（本文编辑崔兰英）
