马月兰
摘要目的：探讨极低出生体重儿PICC置管发生断管的原因，并制定相应的防范对策，以提高极低出生体重儿PICC置管的安全性。 方法：回顾分析2012年1月~2013年12月我院住院的极低出生体重儿PICC置管207例的临床资料，其中5例患儿发生断管，发生率2.42%；将5例极低出生体重儿PICC置管断管的导管部位、导管留置时间、穿刺置管部位、导管固定情况及后续静脉输液通路的建立方式进行分析。 结果： 导管外固定不良是发生PICC置管断管的主要原因；断管部位以圆盘与导管连接处占首位；下肢PICC置管发生断管较上肢多；导管留置时间长及护理人员操作不规范也可导致PICC断管发生。 结论 ：规范极低出生体重儿PICC置管的固定，实施标准化的维护流程，加强对不同部位PICC置管的风险管理，才能降低极低出生体重儿PICC置管断管的发生。
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关键词 极低出生体重儿；PICC置管；断管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.039
静脉营养支持是极低出生体重儿（VLBWI）生后面临的严峻问题之一，绝大部分VLBWI出生后不耐受完全胃肠道喂养，必须进行静脉营养［1］。经外周置入中心静脉导管（PICC）为极低出生体重儿提供了可靠的静脉通路［2］，而PICC导管能否安全留置以完成治疗尤为重要。我科于2011年12月~2013年12月为207例极低出生体重儿成功穿刺留置PICC导管，其中有5例患儿发生导管断管，发生率2.42%。现将5例极低出生体重儿PICC导管断管的原因及防范对策报道如下。
1临床资料
本组发生导管断管的5例患儿中男3例，女2例。孕周（28+2~32+3）周。出生体重（1232±169）g。合并新生儿呼吸窘迫综合征2例，新生儿窒息2例，新生儿低血糖1例。5例患儿导管留置时间（29.6±15.3）d。5例患儿均经PICC导管输注营养液，2例患儿经PICC导管输注多巴胺。置管操作均由具有新生儿PICC穿刺资质的护士完成，选用PICC单腔导管。
2断管发生的原因
(1)患儿导管外固定不良是导致发生断管的主要原因，其中2例患儿导管固定的敷贴松动未及时更换，1例患儿导管圆盘处未固定，1例患儿肢体水肿导管固定、张力过大。(2)导管断裂部位。4例发生在圆盘与导管连接处，1例在距导管与圆盘接口处2 cm。（3）置管部位。4例在下肢大隐静脉。1例置管部位为颞浅静脉。（4）护士原因。2例患儿发生原因为护士为其操作时不规范。（5）导管留置时间长。4例患儿发生在置管30 d后 。
3防范对策
3.1提高护士PICC专项护理水平本组5例断管有1例为护士在进行敷贴更换时操作不规范，强行撕除敷贴导致导管在圆盘接口处被拉断，另有1例发生在护士为患儿称体重时下肢过度牵拉导致距圆盘接口处2 cm断管。发生断管后PICC导管被迫拔管，5例患儿中有2例患儿行第二次PICC置管，3例患儿行外周腋静脉留置针，不仅增加了患儿接受有创操作的频次及感染几率，也增加了患儿的医疗费用，因此需强化护士对导管安全的质量控制意识［3］。针对这种情况成立PICC专项护理小组，制定PICC安全管理制度，实施维护准入与定期考评，尤其对入科前3个月的护士须实施规范化的PICC专项护理知识培训，使之能掌握相应的护理技能并经考核小组考核合格后才能独立实施敷贴更换、冲封管等操作。组织各种形式的学习及病例讨论，使每名护士在工作中不断接受新信息，转变新理念，更新方法［4］。
3.2加强不同部位PICC置管的评估随着穿刺置管技术的日趋成熟，早产儿采用了右下肢静脉留置PICC导管［5］。下肢PICC置管穿刺点位于患儿膝关节处时，患儿肢体屈曲可形成对导管的牵拉，采用俯卧位通气时也影响对导管的观察。极低出生体重儿使用的1.9 FrPICC导管较细且柔软，总容量仅为0.13 ml，当肢体屈曲时形成对导管的牵拉极易发生断管。5例导管断管中有4例置管部位为下肢大隐静脉腘窝段，采用中心静脉导管安全检查表来提高导管留置的安全性［6］，针对极低出生体重儿的特点，将不同部位PICC置管的评估重点设计成表格，便于护士实施正确的导管评估，完善护理记录内容，使PICC置管的质量易于追溯。
3.3规范PICC置管的维护导管固定不良是导致PICC导管断管的重要原因。当敷贴有松动，圆盘未固定时，导管移动、牵拉而易断裂。极低出生体重儿因生长发育的需要均需经导管输注营养液，加之反复地冲管、敷贴移除会对导管壁产生影响。留置时间越长，对导管的操作越多，越容易发生断管。有1例下肢水肿的患儿导管固定时敷贴过紧，导管张力过大而在冲管时发生断管，防范措施是规范PICC导管维护的管理制度，明确导管维护人员的资质，细化导管固定的考核标准，加强对护士导管维护的考核，规范护理人员的操作。对有水肿，特殊部位的置管等由双人评估固定的方式及效果。
3.4做好基础护理，提高导管留置质量NICU的环境及有创操作均对极低出生体重儿产生不良的刺激，患儿易出现烦躁、疼痛。有1 例患儿置管部位为颞浅静脉，接受呼吸机辅助呼吸，患儿较烦躁出汗多，头部过度活动，导致敷贴松动卷边，导管圆盘脱落于敷贴外部而发生断管。因此应为患儿提供舒适和正确的体位，减少疼痛刺激，采取有效的镇痛措施［7］，使患儿处于接受治疗和护理的最佳状态，提高导管留置的质量。
总之，随着极低出生体重儿救治水平的不断提高，实施安全有效的静脉通路维护尤为重要。通过不断总结极低出生体重儿PICC置管并发症的发生原因并实施相应的防范措施，才能提高导管留置的安全性。
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参考文献
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［6］曾妃,曹冠之.中心静脉导管安全检查表在预防导管相关性血流感染中的应用［J］.护理与康复,2012,11(11):1059-1061.
［7］邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京:人民卫生出版社,2011:166-169.
（收稿日期：2014-04-04）
（本文编辑刘学英）
