文／王建南
混沌学中有一个“蝴蝶效应”原理，说是“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风。”听起来似乎有些不可思议，其实并非不可能，因为从系统连锁反应角度而言，系统内部某个部位的细微变化，影响、导致系统内其他部位相应出现变化，效应一旦延续叠加，就可能最终导致系统出现极大的变化。
“蝴蝶效应”运用到安全事故原因分析上，说明：无论什么样的事故，发生都是有诱因的，只要认真仔细地调查、分析，同样能找到最初的诱发事故的“真凶”。建筑企业发生安全事故，原因一般不外乎四种：人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷和环境的不良、异常因素。只要细分细查，总会找出最初诱因，即使只扇动了一下“蝴蝶的翅膀”。
就事故而言，无论结果是惨痛的还是侥幸的，都应该坚持“不放过”的原则进行处理，即使那根方木落下没有砸到人，也是“未遂”事故。“不放过”原则就是“事故原因未查清不放过”，而查清事故原因的主要目的，就是为了吸取经验教训，制定预防措施，防止类似事故再度发生。方木落下造成人身事故，直接原因，无疑是方木处于不安全状态，可是方木并没有翅膀，不可能自行跑到高处，必然是有人把它弄了上去，并由于人的直接或间接不安全行为导致它处于不安全状态。人的不安全行为包括违章作业、忽视警告、缺乏警惕、侥幸放任等等；而人的不安全行为和物的不安全状态都没有及时发现、纠正，从而导致事故发生，必然管理上存在缺陷，而导致管理缺陷的原因又包括现场检查、安全操作规程、事故防范措施、安全教育培训以及人员使用等等。只要是抱着认真严肃、擘肌探理的态度，采取一环接一环、层层剥笋的方法去查，必然会找到造成事故的最初原因，从而在源头上按住、消除诱发事故的“蝴蝶的翅膀”。
（作者单位：中铁四局集团第七工程有限公司）
