王荣贵 卢旺 王亚宁 蒋盛军
怀化市第五人民医院外二科, 湖南怀化 418000
[摘要] 目的 探讨分析复杂性的肾结石患者行经皮肾镜下应用第四代EMS碎石清石系统的治疗方法。方法 对该院2008年10月—2013年6月收治的179例复杂性的肾结石患者经皮肾镜下运用第四代的EMS碎石清石系统进行治疗的资料进行回顾性分析，得出分析结果。 结果 这179例患者的手术过程都是非常顺利的，运用单通道手术方法取石的患者有171例，运用2~3个通道进行取石的患者有8例；一次取石的患者有174例，进行第二次取石的患者有5例，手术的时间范围是30分钟到180 min，平均时间是（89±18） min。留置肾造瘘管的平均时间是5 d，在手术之后的平均住院时间是7 d。在这179例患者中间有166例患者的肾结石得到完全清除；结石的清除率是92.7%。结论 经皮肾镜下运用第4代EMS碎石清石系统治疗复杂性的肾结石患者，临床治疗效果非常好，值得推广和应用。
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关键词 ] 复杂性的肾结石；第四代EMS碎石清石系统；临床治疗方法
[中图分类号] R692.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０050-02
经皮肾镜下运用第4代的EMS碎石清石系统治疗复杂性的肾结石，主要运用到的设备就是瑞士的第4代EMS的清石和碎石系统，还有德国的Wolf新型的经皮肾镜[1]，对2008年10月—2013年6月期间该院治疗的179例复杂性的肾结石病人，治疗效果比较显著，旨在分析总结复杂性的肾结石患者行经皮肾镜下应用第4代EMS碎石清石系统的治疗方法。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对该院收治的179例经皮肾镜下运用第4代的EMS碎石和清石系统进行治疗方法治疗，在这些患者中间有82例是女性，97例患者是男性。年龄范围为21~83周岁，平均年龄38.3岁，在手术前经过彩超或者CT、IVP+KUB确诊；有162例患者是单侧结石，17例患者是双侧结石；有67例患者是单发性的结石，112例患者是多发性的结石。有23例患者合并重度的肾积水，有7例患者合并感染，7例患者有着不同程度的肾功能不全。有9例是肾开放取石术后结石复发，有48例合并糖尿病、冠心病、高血压等基础病。
1.2治疗的方法
采用瑞士第4代EMS碎石清石系统，德国Wolf新型的经皮胃镜，进行全身麻醉或者硬膜外麻醉。首先在结石的部位通过输尿管镜或者膀胱镜将插管逆行插入患者患侧的输尿管中，在插管的末端应该应该进行可靠的无菌保护和固定，再转到健侧卧的部位将腰部垫高。主要将肩胛的下角线一直到腋后线跟第十一肋间与十二肋下面相交的区域当做穿刺的部位，通过彩超在这个部位选择比较合适的穿刺点，通过结石的形状和分布，将取石难易的程度预测出来，选择好穿刺通道，根据取石的需要逐步建立起一个或者多个通道[2]。在自输尿管的导管中将生理盐水注入，这样就造成了人工肾积水，通过彩超的监视用正常的方法进行穿刺并且建立起22~24Fr的皮肾操作通道，留置Peel-away鞘，操作成功之后通过肾镜镜观察来确定操作鞘是否位于集合系统内，确认后，然后通过将导丝拔除再开始对结石进行寻找，找到后运用瑞士第4代EMS清石碎石系统对结石进行处理，盏颈较小的患者，还有落入到输尿管中的碎石应该运用输尿管镜进行碎石，应进行多通道取石的时候在运用预制的导丝来建立新通道进行取石手术，在手术过程中应配合运用C臂X线机对残石进行寻找并且将其进行彻底清理。
2结果
179例患者的手术过程全部顺利进行，运用单通道手术方法取石的患者有171例运用2~3个通道进行取石的患者有8例；一次取石的患者有174例，进行第2次取石的患者有5例，患者们进行手术的时间范围是30~180 min，平均的时间是（89±18）min。留置胃造瘘管的平均时间是5 d，在手术之后的平均的住院时间是7 d。在这179例患者中间有166例患者的胆结石得到完全清除；胆结石的清除率是92.7%。在手术的过程中或者术后有4例患者进行了输血，都是2 U的红细胞悬液。有两例患者的腹腔中的积液较多，在腹部的右下部进行穿刺置管，引流出来的液体为淡红色，经过2 d的时间引流干净，将引流管拔除，他们都是同侧的有手术并且结石复发的患者。有一例患者在手术之后出现发热症状，经过相应的治疗之后很快恢复正常；有1例患者在手术之后出现顽固性的血尿症状，经过介入栓塞治疗之后痊愈[3]。无一例患者发生严重的感染现象，没有出现胸膜和腹腔内部的脏器损伤。在手术之后的4 d之内将造瘘管夹闭，5 d将其拔除，平均的住院时间7 d，在出院之前进行彩超复查，有13例患者有残余结石，结石通过药物的辅助治疗排出体外。
3讨论
复杂性的肾结石主要就是指结石在2.5 cm以上，一般都是多发性、孤立性的，主要的形状有蹄铁形和鹿角形[4]。现在的常规的治疗方法主要包括开放性的手术、经皮肾镜的取石手术和ESWL三种手术的方式。在其中运用开放治疗的方式时创伤比较大，在病情的恢复上比较慢，所造成的并发症也比较多，而且对于一些散在的多发性的结石很难取净。运用ESWL的方法虽然在身体的表面不会留下什么创伤，但是需要进行多次治疗，这样会造成肾的纤维化，而且残石率也比较高。经皮肾镜下的气压弹道与超声清石碎石互相联合，所达到的效果是比较显著的，而且恢复比较快、创伤也比较小，已经成为了近几年复杂性肾结石在治疗上的首选方法[5]。
体位的选择上，患者应选取健侧卧位或者把腰部抬高，这样患者会相对比较舒服，对患者的各个方面的生理指标以及心血管系统和呼吸等各种生理指标的影响都较小；肠管和腹膜往腹腔的前部和中部进行位移，这样就可最大可能地避开穿刺的区域，减小损伤机会，选择侧卧位比较容易使各个肾盏处在肾盂的水平之上，在重力的作用下，碎石会在肾盂中聚集，不会落到盏中，这对清石是非常有利的，在操作上比较容易进入到前组的肾盏中，比俯卧位要好[6]。肾盂比较小而且开口也比较小的比较容易发生结石现象，不管肾盏是不是扩张，运用单通道也很难顾及到其他的地方，应该运用多通道进行取石。对于一些结构比较松散，结石比较碎且较小，只运用超声碎石的方法就很理想，但是要注意在进行超声工作的时候应该每间隔30 s左右停1 s，否则超声的探杆会因为工作的超负荷而受到损伤[7]。如果结石比较大且硬，运用超声的方法就会使工作的效率比较低，应该先用弹道进行碎石，如果碎石比较小或者呈粉状，就可以用自镜和鞘间隙将碎石冲出体外或者运用超声清石，碎石较大的话但是直径在工作鞘之内，可以先通过肾镜将碎石远距离找到，再向前推工作鞘，将其罩住之后再用镜端与结石接近通过湍流的形成把结石随着肾镜的退出把它们带出体外，最好的效果是把即时灌流的速度达到5~6 L/min，如果有个别的碎石活动比较大，可以通过取石钳把它取出[8]。将上述的基本的操作技巧熟练掌握就可以将操作的时间明显缩短，在超声器械使用上也减少了，可以降低器材在使用上的成本，延长器材的使用寿命。运用超声和气压弹道碎石相结合是这种系统的一种效率非常高的清石和碎石的模式，在清除结石硬度在中等以下的效果非常好，而且操作也非常快，然而在操作的时候，两个手柄相连过长，这种现象是比较难以适应的，在该组的病例中使用得也比较少。在手术进行的过程中应该及时观察有没有出现腹腔积液或者腹膜损伤的现象，应该及时进行处理[9]。
在该组实验中，这179例患者的手术过程都是非常顺利的，患者们进行手术的时间范围是30~180 min，平均的时间是（89±18）min。留置胃造瘘管的平均时间是5 d，在手术之后的平均的住院时间是7 d。在这179例患者中间有166例患者的胆结石得到完全清除；胆结石的清除率是92.7%。在出院之前进行彩超复查，有13例患者有残余结石，结石通过药物的辅助治疗排出体外。没有发生严重感染现象，手术的并发症也比较少[10]。这就说明为复杂性的肾结石患者经皮肾镜下运用第4代的EMS碎石和清石系统的治疗方法是高效且安全的，应该要对操作的经验和各种技术方法熟练掌握，使这种手术的方法得到进一步地完善。
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（收稿日期：2013-12-28）
