党靖东 高利强 刘务杰 李福林 叶林江
陕西省榆林市微创外科医院疼痛科，陕西榆林 719000
[摘要] 目的 比较后路显微内镜椎间盘切除术（MED）与自动经皮腰椎间盘切吸术（APLD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 根据患者病情，按照资料方法将320例患者分为MED组和APLD组，并采取相应的治疗方法。比较两组手术时间、术中出血量、住院天数和临床疗效。结果 MED组和APLD组在手术时间、术中出血量、住院天数相比，差异无统计学意义（p>0.05）。MED组和APLD组治疗优良率分别为90.63%和90.99%，差异无统计学意义（χ2=1.077，p>0.05）。两组各有1例发生椎间盘炎，对症治疗后康复。患者整体恢复情况良好，均未出现术后复发再手术病、发生神经根损伤、术中大出血病例。结论 MED和APLD作为治疗腰椎间盘突出症的手术方法，在严格掌握手术适应证的情况下，疗效并没有明显差异。在临床实践中，务必要根据患者手术指证，选择合适的方法，获得更好的治疗效果。
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关键词 腰椎间盘突出症；内窥镜；MED；APLD；疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0001-03
[作者简介] 党靖东（1982.8-），男，陕西靖边人，本科，主治医师，主要从事疼痛疾病临床研究工作。
目前，随着工作、生活压力的增大，腰椎间盘突出症的发病不断上升，并且有逐步年轻化的趋势[1-2]。目前，治疗腰椎间盘突出症的方法较多[3-5]，尤其是内窥镜技术的不断发展，在内窥镜技术的辅助下，产生了后路显微内镜椎间盘切除术（MED）、自动精辟腰椎间盘切吸术（APLD）等新的手术方法[6-7]。目前，关于不同手术方法的疗效比较并没有较为统一的看法。为比较后路显微内镜椎间盘切除术（MED）与自动经皮腰椎间盘切吸术（APLD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。该院2011年2月—2013年3月间在实践中，根据患者病情针对性的采用了后路显微内镜椎间盘切除术和自动精辟腰椎间盘切吸术，取得了较好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院于2011年2月—2013年3月收治的腰椎间盘突出症患者共320例按照治疗方法分为MED组和APLD组各160例。各组基本情况如下：
1.1.1 MED组基本资料 MED组中，男94例，女66例；年龄29～58岁，平均（37.9±12.4）岁；病程2个月～10年，平均（2.3±1.4）年。患者临床表现：腰部并伴单侧下肢放射性疼痛107例，仅单侧下肢疼痛22例，仅腰痛28例，单侧下肢麻木3例。椎间盘突出位置：L3～4椎间盘突出20例，L4～5椎间盘突出25例，L5～S1椎间盘突出例115例。腰椎间盘突出类型：旁侧型147例，中央型13例。阳性体征：支腿抬高试验（+）142例，踝反射减弱63例，踝反射消失67例。
1.1.2 APLD组基本资料 APLD组中，男96例，女64例；年龄25~67岁，平均（34.2±11.5）岁；病程2个月~10年，平均（2.1±1.2）年。患者临床表现：腰部并伴单侧下肢放射性疼痛110例，仅单侧下肢疼痛20例，仅腰痛26例，单侧下肢麻木4例。椎间盘突出位置：L4～5椎间盘突出132例，L5～S1椎间盘突出例28例。腰椎间盘突出类型：旁侧型147例，中央型13例。阳性体征：支腿抬高试验（+）152例，踝反射减弱42例，踝反射消失34例。
上述两组患者均经CT、MRI或脊髓造影予以确诊，符合Mcculloch标准。有发育性中央椎管狭窄症者；腰椎不稳定，并伴有Ⅱ°以上滑脱者；有严重肝肾、心脑血管等疾病者；有出凝血功能障碍者；精神病患者；治疗后复发患者均不在该研究范围之内。
1.2 方法
1.2.1 MED组手术方法 硬膜外麻醉，患者仰卧，用注射针头穿刺，并在C型臂X光机下进行定位。对皮肤常规消毒后，于棘突旁开1.5 cm纵行切开皮肤1.5 cm，钝性剥离椎旁软组织、肌肉，然后建立工作通道，并逐级套管扩张。自由臂固定工作套管口端，直视切除要椎间盘组织，并行神经根管减压、髓核摘除术等。完成手术后，用生理盐水反复冲洗，拔管并缝合。
1.2.2 APLD组手术方法 硬膜外麻醉。患者仰卧位，C型臂X线光机定位。画好标志线后，常规消毒，并使用5%利多卡因局部麻醉。在症状重侧据正中线旁开8 cm，与水平面成45°，穿刺针对准突出间隙后1/3工作三角区穿刺。穿刺位确定无误后，沿导针旋入逐级套管，在工作观入间盘纤维环5 mm时，置入环钻切割并扩大入口。然后置入髓接钳，以取出突出区域的髓核。紧接着置入自动式髓核切除器，负压切吸，拔管，止血，无菌敷料。
1.2.3 术后处理 两组患者均在术后接受常规消毒、抗感染处理。一般要求患者在术后次日床上直抬腿练习；2~3 d后可以适当进行腰背肌练习；7 d后在采取保护措施的情况下可以下床活动，并酌情增加训练量。术后7~10 d，经检查患者康复情况后，可以拆线出院。出院前进行健康指导，包括注意事项、随访等。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术中出血量、住院时间和治疗优良率。疗效评价标准使用Nakano改良标准评定治疗效果。其中：治疗后，症状完全消失，患者行动恢复到治疗前水平，为优；患者治疗后能基本适应原工作（生活），但是劳累过度会发生腰部酸痛，经休息后可以恢复，为良；治疗后症状有一定改善，可以进行较轻的工作与活动，但是不能持久，亦不能从事重体力劳动，或持久劳动，为可；经治疗，症状无改善，甚至恶化，不能从事基本的劳动，为差。优和良例数与总例数百分比为治疗优良率。
1.4 统计方法
采用spss18.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料使用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验法；计数资料采用百分比表示，使用χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量和住院时间比较
两组手术时间、术中出血量和住院时间比较见表1。两组手术时间、术中出血量、住院天数相比，差异无统计学意义（p>0.05）。
2.2 两组疗效比较
MED组和APLD组疗效比较见表2。MED组和APLD组治疗优良率分别为90.63%和90.99%，差异无统计学意义（χ2=1.077，p>0.05）。
2.3 手术并发症
MED组和APLD组各有1例发生椎间盘炎，对症治疗后康复。两组患者整体恢复情况良好，均未出现术后复发再手术病、发生神经根损伤、术中大出血病例。
3 讨论
腰椎间盘突出症在目前的发病率有不断提升的趋势，而且年轻化现象也越来越突出[8]。虽然目前治疗腰椎间盘突出症的方法较多，但是微创手术治疗被认为是腰椎间盘突出症的最有效方法之一[9]。尤其是随着内窥镜技术的不断成熟，在内窥镜的辅助下进行微创手术在临床实践中已经得到了广泛的运用。作为内窥镜辅助下常用的微创术式，MED和APLD在临床使用中各有优点，也具有自己特殊的手术适应症[10]。
就APLD来看，主要适用于单纯型腰椎间盘突出症，对于老年患者，由于身体机能的下降，一般不适宜使用APLD。就病程而言，不宜过长。在具体的临床实践中，腿痛明显强于腰痛，且直腿抬高实验＜50°患者，腰椎间盘突出在L4-5及以上间隙是运用APLD的主要指证[11]。就该组APLD患者的基本情况来看，其腰椎间盘突出位置以L4-5为主，共132例，占全部患者的82.5%。
就MED的运用而言，则主要适用于游离性、单节段旁侧型等相对复杂的腰椎间盘突出症。在具体的指证上，突出椎间盘前后径>椎管矢状径的1/2是主要的指证。一般而言，伴同侧隐窝狭窄、椎管狭窄患者在经保守治疗无效后，应考虑使用MED[12]。
虽然MED和APLD均是在内窥镜技术的基础上发展而来的腰椎间盘突出症治疗微创方法，但是这两种微创术的运用，也各有特点[13]。就APLD的运用，关键要注意皮肤穿刺点位置的选择。一般在L4-5 的突出，宜选择以距棘突连线向患侧旁开8 cm为穿刺点，对于L5～S1的突出则宜选择6~8 cm处为穿刺点。在MED的使用中，获得清晰的正侧位片并保证准确的定位则是操作的关键。在定位的过程中，需要借助C型臂X线光机。此外，还必须注意黄韧带和神经根的区别，以防止对神经根的误伤[14-15]。
就该组治疗来看，MED组手术时间、术中出血量和住院天数分别为（39.4±4.5） min、（53.6±15.5） mL、（12.1±4.7）d， APLD手术时间、术中出血量、住院天数分别为（38.6±3.7） min、（53.2±14.9） mL、（12.5±5.4） d。经t检验证实，两组在上述指标上差异无统计学意义（p>0.05）。从治疗效果来看，MED组优、良、可和差例数分别为117、28、15和0例，治疗优良率为90.63%。APLD组优、良、可和差例数分别为115、29、16和0例，治疗优良率为90.00%。两组在疗效比较方面，差异无统计学意义（p>0.05）。
综合该研究和现有的研究成果，MED和APLD作为依托内窥镜技术不断发展的两种治疗腰椎间盘突出症的微创手术，各有自身的运用范围和手术指证。在具体的临床实践中，要根据患者病情的具体情况，在充分考虑患者手术指证的基础上，合理选择最合适的手术方法，在充分发挥MED和APLD微创手术治疗优势的基础上，更好的服务患者，让患者尽早康复。
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（收稿日期：2013-12-09）
