滕 菲
（内蒙古医科大学，内蒙古 包头 014010）
摘 要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）即将成为危害全人类健康的头号致死杀手.其中，急性心肌梗死的发病率亦逐渐上升，其发病突然和进展迅速的特点已使急性心梗备受人们的重视.目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为急性心肌梗死血运重建的重要治疗手段之一.我国对于此治疗手段的研究和应用也越加广泛和深入.然而，在PCI术中和术后也会产生许多并发症，如出血、尿潴留、急性心包填塞、慢血流和无复流、支架内血栓形成、心脏骤停等，其中，一些严重的并发症甚至会危及患者生命.所以，对严重并发症的正确分析和及时的治疗会直接影响到患者手术的预后.本文即旨在对PCI后严重并发症的产生原因和机制、治疗方法和进展进行综述.
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关键词 ：急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；并发症；急性心包填塞；慢血流和无复流；支架内血栓形成
中图分类号：R512.2文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）01-0012-03
急性心肌梗死是冠状动脉血供出现急剧减少或中断，使之相应的心肌发生严重且持久的缺血，最终造成心肌坏死.临床症状主要表现为发热、持续胸痛，心电图发生动态改变，血清心肌损伤标志物增高[1].1977年，Gruenzig医师实施了世界上第一例经皮冠状动脉内成形术，开创了介入心脏病学的新纪元.经皮冠状动脉介入术既可以开通心梗患者冠状动脉血管，还能使心肌组织得到有效灌注，因此已经成为急性心肌梗死血运重建治疗的重要手段之一.然而，伴随着介入手术的增多，治疗产生的并发症也随之体现出来，为了使介入治疗达到满意的疗效，对手术并发症相关问题的分析和对并发症的及时正确治疗就显得格外重要.本文主要就经皮冠状动脉介入治疗后严重并发症的产生原因和机制、治疗方法和进展等方面进行综述.
1 慢血流和无复流
资料显示，PCI术中有0.6%～33%的患者发生慢血流和无复流，引起心肌代谢障碍，影响患者近期和远期的预后.
1.1 产生原因和机制
PCI术中发生慢血流和无复流的原因和机制尚存在争议目前倾向于以下五个因素：
1.1.1 血管内皮损伤.手术可造成内皮细胞的损伤或剥脱,此时,邻近细胞出现再生修复以取代受损或剥脱的内皮,这个过程称为内皮再生，再生内皮细胞其本身的功能即产生变化.已有研究表明,损伤后再生的内皮细胞存在功能异常,主要表现为内皮依赖性血管舒张能力的降低.
1.1.2 微血栓阻塞毛细血管.介入手术治疗过程中,心外膜血管开通,不稳定斑块破裂及碎片脱落可导致远端血管血栓栓塞、微循环阻塞,产生慢血流.微栓子主要来源于冠脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和徽血栓,血管介人治疗过程中可以导致粥样斑块机械性破裂,产生碎片,这些斑块碎片栓塞冠脉远端，导致慢血流和无复流的产生.
1.1.3 内分泌因素.手术对狭窄的冠状动脉血管进行机械性扩张,会损伤冠状动脉血管内皮细胞,使内皮细胞释放内皮素增加,血管内皮失去屏障作用;内皮细胞损伤后一氧化氮合成减少,打破内皮素和一氧化氮的相对平衡状态,内皮素可促进内皮细胞释放血管紧张素,血管紧张素又以浓度依赖方式刺激内皮素的合成和释放，导致血管收缩，血流减慢.
1.1.4 心肌细胞水肿.局部的心肌细胞向管腔突出形成毛细血管内细胞栓塞,使管腔狭窄,血流量下降.
1.1.5 白细胞聚集.Ambrosio等发现无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚,Byrne等也发现去除白细胞的血液再灌注缺血心肌可减轻无复流和心肌梗死面积,提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用,可能是产生慢血流和无复流的机制之一[2].
1.2 治疗方法和进展
目前慢血流和无复流的治疗主要有药物、器械及外科手术.器械较有争议.外科手术是急诊冠状动脉旁路移植术，用于治疗慢血流和无复流，但多为无奈之举，对无复流本身无效.而目前药物是主要且最为有效的治疗措施.以下主要详述药物治疗措施：
1.2.1 硝酸甘油：是内皮不依赖性血管扩张剂,在体内直接释放一氧化氮而发挥扩血管作用.但易引起不良反应，如头痛、低血压以及反射性心动过速.
1.2.2 硝普钠：直接形成NO并迅速分解成缓激肽而发挥效应.硝普钠提供的NO可明显改善冠状小血管和微血管功能障碍，用于治疗PCI后慢血流和无复流现象安全有效，且无明显低血压等副作用.
1.2.3 GPIIb或IIIa受体拮抗剂：GPIIb或IIIa受体拮抗剂的应用是行PCI治疗急性心梗的一大进展，可使早期行PCI治疗的急性心梗治疗患者明显受益，近来国外多个研究结果表明，GPIIb或IIIa受体拮抗剂能明显降低急性心肌梗死患者的病死率、心肌梗死发生率并能够切合急诊血管重建治疗的需要.通过抑制血小板激活和血小板活性物质释放，减少远端微血栓形成和抑制血管痉挛来改善微循环血流，显著提高心肌梗死有关动脉TIMI3级血流，明显改善心肌梗死有关的区域进行再灌注治疗.其中盐酸替罗非班作为一种高效、高选择性非肽类GPIIb或IIIa受体拮抗剂，能阻断引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成.其作用机制新颖、安全性好、临床疗效确切，与肝素(低分子肝素)、阿司匹林和氯吡格雷合用，在饱和的抗凝血和抗缺血治疗的基础上，还能使急性心梗患者的终点事件发生率显著下降，明显减少心血管并发症[3].故盐酸替罗非班有较高的临床应用和推广价值.
2 急性心包填塞
急性心包填塞(acute cardiac tamponade,ACT)是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)过程中的严重并发症.心包积血可以导致严重的血流动力学障碍,如果诊断及治疗不及时,常常带来严重后果,甚至危及患者的生命.
2.1 产生原因和机制
患者PCI期间并发ACT的原因考虑如下：
2.1.1 冠状动脉穿孔.冠状动脉穿孔是PCI少见并发症，发生率为0.37%～0.93%，随着复杂病变、PCI的增多以及新器械的应用,穿孔发生率呈增加趋势,主要不良心脏事件心包填塞发生率为24.2%～46.2%[4].指引导丝穿孔及扩张压力过高是导致冠状动脉穿孔的重要原因.为避免以上情况发生，应注意(1)使用亲水涂层导丝时，应轻柔操作并注意其尖端位置不宜过深,同时尽量避免中硬以上的钢丝;（2）对于慢性闭塞病变，应确认导丝在远端真腔内方可行球囊扩张,扩张时要注意压力情况且避免一次性大球囊高压扩张.
2.1.2 心肌损伤穿孔.急性心肌梗死患者特别是下壁心肌梗死患者易出现心动过缓现象,PCI期间往往需要安装心脏临时起搏器,由于局部心肌坏死、室壁变薄及临时起搏电极的损伤,拔除电极时有可能造成局部心肌穿孔,加上患者同时积极抗凝、抗血小板治疗,故可能导致ACT的发生.最近国内亦有临时起搏电极导管导致ACT的报道[5].为避免以上情况发生，对于安装心脏临时起搏器的患者，应注意（1）尽量缩短临时起搏时间,拔除电极时动作一定要轻柔；（2）避免起搏电极张力过大，尽量选用轻柔电极，若有条件则应放置漂浮起搏电极.2.2 治疗方法和进展
ACT的处理取决于病变出现的时间、穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况.
2.2.1 如果ACT术中即刻出现,首先积极封闭冠脉穿孔点.运用球囊长时间低压扩张或用灌注球囊压迫出血点,必要时可置入带膜支架.若不能及时封闭穿孔,应监测并纠正抗凝状态,静脉输注血小板同时运用鱼精蛋白对抗肝素;其次积极维持患者血流动力学稳定.及时心包穿刺并置管引流,同时建议静脉回输心包引流血.如出现心功能不全伴持续低血压时,可给予主动脉内气囊反搏治疗及胸外科急诊手术治疗.
2.2.2 如果ACT术后出现,冠状动脉穿孔往往较小,心包填塞往往出血量并不大,但即使出血量仅仅在150~300mL,由于出血迅速同样会引起严重的循环衰竭,此时应该即刻心包穿刺并置管引流,同时输入足够的液体包括自身心包引流血静脉回输十分重要.如果诊治及时,往往不需要外科进一步治疗.
3 支架内血栓形成
自经皮冠状动脉支架介入术应用于临床以来，因血管弹性回缩和夹层导致的急性并发症的发生率大大下降，但支架术后的血栓并发症又成为影响PCI预后的重要问题.虽然支架内血栓的发生率不高，仅在0.4%～1.6%[6]，但仍需医生高度重视，因为支架内血栓一旦形成，若不加以及时正确的处理，就会导致非致命性心肌梗死甚至死亡等严重的心血管不良事件.
3.1 产生原因和机制
3.1.1 支架因素.临床上广泛应用的是金属裸支架和药物涂层支架.金属支架具有表面粗糙,富有颗粒,混有杂质的特性,表面易导致血小板的聚集,而血小板的黏附聚集以及它所引发的纤维蛋白原的沉积是支架内血栓形成的主要病理生理基础.药物涂层支架由支架,聚合物涂层和抑制细胞增殖的药物所组成,它延迟血管内皮化,有可能增加迟发性支架内血栓的发生几率.虽然有研究表明，药物涂层支架发生迟发性支架内血栓的几率极低，但确实存在，仍应受到重视.
3.1.2 临床因素.临床随机试验的结果显示ACS急性PCI的支架内血栓发生率为2.9%,高于稳定型冠心病患者的冠脉支架术(0.4%～1.3%).女性,高龄(>75岁),糖尿病,高血压病,左室功能减退,也与支架内血栓形成密切相关.由于目前血小板治疗的强化，多数研究结果已不再显示急诊或非计划支架置入术出现支架内血栓的发生率高于择期支架置入术.
3.1.3 病变因素.Chieffo等发现,支架长度是预测术中支架血栓的唯一因素,认为长病变使用长效药物涂层支架可能增加术中支架血栓的风险.此外,还有研究显示,偏心病变,严重狭窄病变及含血栓病变支架术后的支架血栓发生率较高.
3.1.4 介入操作因素.支架置入后低压扩张,支架贴壁欠佳,支架近端或远端的内膜撕裂,支架膨胀不全,远端夹层未被支架覆盖,均可能与血栓形成有关.
3.1.5 药物因素.抗血小板药物治疗是预防PCI术后支架内血栓形成的关键,如果对抗血小板药物过敏或由于其它原因不能服用,维持用药的时间不够,剂量不足,或对抗血小板药物抵抗可导致支架内血栓的发生.
3.2 治疗方法和进展
在PCI术前10d,开始应用氯吡格雷治疗组与未应用药物组相对比,AMI的发病率明显降低,在PCI术后,所有安置支架的患者接受开放的ADP受体拮抗剂氯吡格雷,联合阿司匹林治疗2～4周.以往在术前应用的氯吡格雷的剂量为负荷剂量300mg，加用325mg阿司匹林，可获得较好疗效.但近年来，有研究表明，300mg负荷剂量的氯吡格雷不能产生最大的血小板抑制作用，而首剂600mg的大负荷氯吡格雷能起到更好的抑制血小板的作用，在2h内就可达到有效的血小板抑制.此外，研究证明，阿昔单抗和替罗非班都能够有效的减少支架内血栓的形成，但其出血并发症发生率为36%,血小板减少症发生率低,但较为严重,因此用药时尚需密切监控.近来的研究也证实,西洛他唑是一种强而有效的血小板抑制剂,但关于西洛他唑的试验结果主要来源于一些单中心小样本的研究结果,尚有待进一步的研究来评价.
4 小结
通过以上的概述，笔者认为，临床上需要进一步完善PCI技术、介入器械和辅助药物的应用，来降低严重并发症的发生率，提高冠状动脉血运重建的安全性.欲做到这一点，需要临床医生和幕后的科研工作者共同努力，开展PCI相关方面的研究，不断完善并制定切实有效的管理策略，使PCI手术的治疗效果更好，使更多的患有急性心肌梗死的患者受益.
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