闫宝华 高书杰
摘要：专业认证是国际范围内为保证教育质量而采取的一种质量监控措施和手段。它是由一个合法的机构或者协会对学校、学院、大学或者专业学习方案是否达到既定资质和教育标准的公共性认定。专业认证起源于美国，21 世纪初被引入中国。作为一种舶来品，专业认证对我国高等教育的教学管理理念、教学模式和人才培养质量的影响是深远的。本文在详细介绍诺思的制度变迁理论内容的基础上，详细分析我国医学专业认证制度的性质、运行机制、实施路径以及对我国高等医学教育教学模式带来的影响，为今后开展医学教育改革提供借鉴。
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关键词 ：制度变迁理论；医学专业认证；制度解析
专业认证是国际范围内为保证教育质量而采取的一种质量监控措施和手段。专业认证制度最早起源于美国，后来被世界各国广泛认可并加以推广。医学是世界范围内具有较高可比性的专业，自从《本科医学教育国际标准》、《医学教育全球最低基本要求》公布以来，在国际范围内，医学专业认证又掀起了一个高潮。我国医学专业认证从2006 年开始试点，从2008 年正式启动，还有许多制度需要完善。本文通过介绍诺思的制度变迁理论，详细分析我国医学专业认证制度的性质、运行机制、实施路径以及对我国高等医学教育教学模式带来的影响，为今后开展医学教育改革提供借鉴。
一、制度变迁理论的内涵
美国新制度经济学的代表人物之一、著名的经济学家道格拉斯·诺思(Douglass C.North)的制度变迁理论对于解读我国医学专业认证制度的发展历程及其对高等医学教育教学模式的影响具有重要作用。下面简要介绍诺思的制度变迁理论的主要内容。
(一)制度变迁概述
1.制度与制度变迁的概念
诺思认为：“制度是一系列被指定出来的规则、守法程序和行为的道德伦理规范，它旨在约束追求主体福利或效用最大化利益的个人行为”。1993 年诺思获得经济学诺贝尔奖后，进一步指出：“制度是社会博弈的规则，是人所创造的用以限制人们相互交往行为的框架，是人类设计的制约人们相互行为的约束条件”。这些约束条件包括正规约束(如法律、规章)和非正规约束(如习俗、伦理)以及这些约束的实施特性。“变迁”一词指制度创立、变更及随着时间变化而被打破的方式。因此，所谓的制度变迁是指一种制度框架的创新和被打破。制度创新和制度改进都属制度变迁的范畴。
2.制度变迁的前提和原则
制度可以视为一种公共产品，它是由个人或组织生产出来的，这就是制度的供给。由于人们的有限理性和资源的稀缺性，制度的供给是有限的、稀缺的。随着外界环境的变化或自身理性程度的提高，人们会不断提出对新的制度的需求，以实现预期增加的收益。当制度的供给和需求基本均衡时，制度是稳定的；当现存制度不能使人们的需求满足时，就会发生制度的变迁。
制度变迁的成本与收益之比对于促进或推迟制度变迁起着关键作用，只有在预期收益大于预期成本的情形下，行为主体才会去推动直至最终实现制度的变迁，反之亦然，这就是制度变迁的原则。
3.制度变迁的推动力量与实施步骤
推动制度变迁的力量主要有两种，即“第一行动集团”和“第二行动集团”，两者都是决策主体。所谓“第一行动集团”是指对制度变迁起主要作用的集团，如：政府部门或者变革者；“第二行动集团”是指对制度变迁起次要作用的集团。制度变迁的一般过程可以分为以下五个步骤：第一，形成推动制度变迁的第一行动集团；第二，提出有关制度变迁的主要方案；第三，根据制度变迁的原则对方案进行评估和选择；第四，形成推动制度变迁的第二行动集团；第五，两个集团共同努力去实现制度变迁。根据充当第一行动集团的经济主体的不同，可以把制度变迁分为“自下而上”的制度变迁和“自上而下”的制度变迁。所谓“自下而上”的制度变迁，是指由个人或一群人，受新制度获利机会的引诱，自发倡导、组织和实现的制度变迁，又称为诱致性制度变迁。所谓“自上而下”的制度变迁，是指由政府充当第一行动集团，以政府命令和法律形式引入和实行的制度变迁，又称为强制性制度变迁。
(二)制度变迁中的意识形态理论
西方正统的经济学理论一直忽视或排除意识形态在经济增长和制度变迁中的作用，其他一些社会学家尤其是马克思主义理论家则十分重视意识形态的作用。诺思在吸收两种理论的精华的基础上，发展了自己的具有意识形态成分的制度变迁理论。诺思指出，新古典理论不能解释两种行为：一是包括“搭便车”(free ride)在内的机会主义行为；二是利他主义行为。“搭便车”动机的扩大使得经济增长和创新活动失去动力，但产权理论与国家理论却不能对其加以解释和克服,故需借助意识形态理论解释与克服搭便车行为，进一步阐释制度变迁。诺思认为意识形态是人们解释周围世界时拥有的主观信念，无论在个人关系微观层面上还是在组织结构宏观层面上，它都提供对过去、现在和未来的整体解释。市场机制得以有效运行的一个重要条件即人们能够遵守一定意识形态。在诺思看来，意识形态是降低交易成本的一种制度安排。人们之所以能够不计较个人利益得失而采取服从社会规范的行为，正是意识形态在起作用。
一个成功的意识形态必须能够解释历史并对现行所有权结构及交易条件有所说明；必须具有灵活性以赢得新旧团体的忠诚；必须能克服搭便车问题；能促使交易双方简化决策过程，节省交易费用。
(三)制度变迁的“路径依赖”
诺思把路径依赖解释为“过去对现在和未来的强大影响”。他认为，制度变迁过程存在着报酬递增和自我强化的机制，即人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择，并沿着既定的路径进入良性循环轨道，迅速优化；也可能顺着错误的路径往下滑，甚至被“锁定”(lock-in)在某种无效率的状态而导致停滞。一旦进入锁定状态，要摆脱就十分困难。
决定制度变迁路径的力量有两个方面：不完全市场和报酬递增(increasing returns)。就前者而言，由于市场的复杂性和信息的不完全，制度变迁不可能总是完全按照初始设计的方向演进，往往一个偶然的事件就可能改变方向。就后者而言，人的行为是以利益最大化为导向的，制度给人们带来的报酬递增决定了制度变迁的方向。在一个不存在报酬递增和完全竞争市场的世界，制度是无关紧要的；但如果存在报酬递增和不完全市场时，制度则是重要的，自我强化机制就会起作用。
制度变迁的自我强化机制有四种表现：(1)设计一项制度需要大量的初始设置成本，随着这项制度的推行，单位成本和追加成本都会下降。(2)学习效应。通过学习和掌握制度规则，会促进新制度的产生和被人们接受。制度变迁的速度是学习速度的函数，但变迁的方向却取决于不同知识的预期回报率。(3)协调效应。通过与其他具有互利性的组织缔约，可以实现协调效应。(4)适应性预期。当制度给人们带来巨大好处时，人们对之产生了强烈而普遍的适应预期或认同心理，从而使制度进一步处于支配地位。
总之，路径依赖对制度变迁具有极强的制约作用，并且是影响经济增长的关键因素。如果路径选择正确，制度变迁就会沿着预定的方向快速推进，并能极大地调动人们的积极性，充分利用现有资源来从事收益最大化的活动，促进市场发展和经济增长，这反过来又成为推动制度进一步变迁的重要力量，双方呈现良性循环局面。如果路径选择不正确，制度变迁不能给人们带来普遍的收益递增，而且会因为有利于少数特权阶层而加剧了不公平竞争，导致市场秩序混乱和经济衰退，这种局面一旦出现，就很难扭转。因此，制度变迁的国家必须不断解决“路径依赖”问题。
二、应用制度变迁理论解读我国医学专业认证制度
应用诺思的制度变迁理论来解读我国当前的医学教育认证制度，可以清晰地把握医学专业认证的本质、运行机制及实施路径，为今后医学教育改革指明方向。
（一）医学专业认证是医学教育制度变革的推动力
传统的医学教育制度诞生于20 世纪初期的美国，以《弗莱克斯纳报告》的发表为标志。该报告创立了以学科为基础的课程体系、以教师为中心和以课堂传授为主要教学途径的“三中心”的教学模式。这种以学科为基础的课程教学模式因为其教学活动的程序化、结构化和正规化，得以在全球范围内全面推广，有效地保障了医学教育质量。新中国成立以来，我国医学教育事业参照国际医学教育模式，初步形成了多层次、多规格的医学教育体系，培养了大批高素质的医学人才。随着医学模式与社区卫生服务模式的转变,广大人民群众对卫生服务的要求日益增长，加之人口数量的继续增长和老龄化趋势的逐渐严重，以及生态环境的严重失衡等，对医学教育的培养目标、人才培养模式，以及教学的方法与手段、课程体系和教学内容产生了深刻的影响。但由于医学教育存在专业口径过窄、素质教育薄弱，教学模式单一，教学内容陈旧、教学方法过死等状况，致使医学教育不能适应社会进步、科学技术发展和卫生事业改革的需要，严重影响了医学教育质量的进一步提高。
针对医学教育面临的挑战，国际医学教育标准是世界医学教育联合会、世界卫生组织西太平洋地区医学教育协会和国际医学教育委员会等医学教育组织和研究机构，从不同角度制定的全球本科医学教育的基本要求和国际医学教育标准。具体包括：2001 年世界医学教育联合会发布《本科医学教育国际标准》，其后，世界卫生组织西太区办事处制定《本科医学教育质量保证指南》，国际医学教学教育委员会制定《医学教育全球最低基本要求》。这三项国际标准定位于本科医学教育，在坚持核心内容统一性的基础上，考虑了不同国家、不同医学院校在人才培养中根据院校实际情况必须达到的基本标准和应该达到的高质量标准，因而成为国际范围内医学专业认证的指南。为了提高医学教育质量，实现与世界医学教育接轨，2008 年，教育部、卫生部印发了《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》（教高[2008]9 号文件），用于我国医学教育的评价与认证。还成立了临床医学专业认证委员会，正式启动专业认证工作。
（二）医学专业认证是一次“自上而下”的制度变迁从我国医学教育专业认证的标准、认证程序和结果应用三个方面，可以看出我国的医学专业认证是一次“自上而下”的制度变迁过程。
1.医学专业认证的内容
《中国本科医学教育标准》主要分为毕业生应达到的基本要求和医学本科教育办学标准两大块内容。对毕业生的基本要求涉及到学生思想道德与职业素质、知识和技能目标三个方面；而医学本科办学标准则涵盖了医学院校办学宗旨和目标、教育计划、学生成绩评定、学生和教师、教育资源等方面的具体内容。无论是国际医学教育标准还是《中国本科医学教育标准》，其特点是强调医学生的知识、能力和态度，特别是培养医学生的临床能力、获取知识（信息）能力、沟通能力、团队协作能力、科学研究能力和批判性思维能力等，对医学教育办学过程、人才培养目标提出具体要求。
2.医学专业认证的程序
临床医学专业认证的程序包括学校提出申请、学校自评、专家组进校考查和形成认证报告4 个阶段。具体如下：①需要认证的学校向临床专业认证工作委员会秘书处提交认证申请，认证工作委员在审议通过学校提交的认证申请后，通知认证学校相应的认证时间，并组建专家组；②学校在专家组进校前1个月提交自评报告；③专家组进校进行现场考察，专家组向学校通报初步报告并反馈问题和建议，待专家组离校2 个月后向学校反馈正式认证报告并征求意见；④专家组向认证工作委员会提交正式认证报告，并要求学校定期提供整改报告和公布认证结果。
3.医学专业认证结果的应用
我国医学专业认证的结论分为三种：
（1）完全认证：符合《标准》的要求。认证有效期限为8年，认证有效期自认证报告提交之日算起。
（2）有条件认证：临床医学专业教育教学在某些方面存在不足。专家组视具体情况确定认证有效期限，一般为4-6年。
（3）不予认证：临床医学专业教育教学达不到《标准》的要求。
完全认证和有条件认证均为认证通过。在有效期内，接受认证的学校均应按照专家组的要求提交改进报告，工作委员会视情况决定是否进行回访。目前，国内20 所院校参加了临床医学专业认证，每所学校的认证结果不尽相同，有效期分别为8 年、6年和5年。2009 年2 月，在教育部、卫生部联合颁布的《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中明确指出，专业认证的结果将向社会公布，并作为审核医学教育招生规模的依据。可见，专业认证直接关系着学校的生存与发展。
综上所述，我国医学专业认证工作是一项由教育部通过行政手段推行的自上而下的制度变革，如果政府的相关配套措施到位，激励政策得当，专业认证一定会取得预期成果。
（三）意识形态对医学专业认证具有宣传、教育和发动作用
诺思认为意识形态是降低交易成本的一种制度安排，人们之所以能够不计较个人利益得失而采取服从社会规范的行为，正是意识形态在起作用。同样，意识形态对医学专业认证的宣传、教育和发动作用十分明显。为了达到统一思想、统一认识、统一行动的目的，国家教育部每年定期召开专业认证培训会议，邀请政府官员、医学专业认证的资深专家和先期接受认证学校的教学管理人员、教师代表做专题报告，介绍国家医学教育改革的先进经验，解读我国医学教育认证标准。拟参加专业认证的高等医学院校不仅派教学管理人员参加，而且每年还会邀请专家来校作专题讲座，对广大师生和教学管理人员进行培训；此外，还专程派教学、科研和学生管理人员到已经通过认证的学校学习。通过意识形态的统一，达到统一思想、统一认识，统一行动的效果，既能节省成本，又能使效率最大化。
（四）医学专业认证的运行机制
我国医学专业认证的运行机制包括外部强化机制和自我强化机制两种。所谓外部强化机制，是指制度给人们带来的报酬递增决定了制度变迁的方向，使人们沿着既定的路径，进入良性的循环轨道。目前我国130 所医学院校中只有51 所已经接受医学专业认证，其中，临床医学专业认证的院校20 所，口腔医学专业认证学校11 所，护理专业认证院校10 所，食品科学与工程学校8所，药学专业认证4 所。从已经接受专业认证的学校来看，既有985、211 学校，也有省属普通高等医学院校，这些学校的办学历史、办学资源和教学质量参差不齐，但是在申请专业认证的过程中，都遵循相同的路径，即成立专门的认证机构，认真学习、领会、解读国外医学教育标准，邀请国内外专家为全校师生做讲座，开展教育培训，积极推动各项教学改革，让所在专业的教师、学生意识到专业认证的目的、意义及要求，积极配合专业认证工作。到目前为止所有参评学校全部通过认证。这种趋势会对其他医学院校造成正强化的效果，刺激其他学校积极申报专业认证。
在制度变迁的自我强化机制中，学习效应、协调效应和适应性预期对高等医学院校的影响最为突出。
（1）学习效应。在专业认证过程中，需要学习的内容很多。一方面，通过学习《本科医学教育国际标准》和《中国医学教育标准》，促进广大师生迅速接受先进的教育理念，构建科学合理的课程体系，积极开展教学内容和方法改革，改革评价制度和方法，从而促进医学教育质量的提高。另一方面，学习已经通过专业认证学校的经验也是一条通过专业认证的捷径。同类院校的学习包括认证内容的学习，也包括认证形式的学习。如：中国医科大学的PBL 教学法改革、华中科技大学医学院和汕头大学医学院的课程整合改革等，在全国起步早，取得的效果明显，成为全国医学院校学习的榜样。但是，在认证形式方面，也有一些做法很奏效。如：因为认证专家要召开诸多的座谈会，因此，有些学校就事先印发专业认证手册，对即将参加专业认证的教师、管理人员和学生进行培训。这虽然有些形式主义，但是，也不枉是一种统一思想、统一认识的办法。
（2）协调效应。从学校内部看，专业认证制度涉及到学校的方方面面，如：教学、科研、师资、学生、后勤保障以及实践教学基地等；从外部看，专业认证制度也涉及到多方利益，因此，只有通过与其他组织或个人缔约，才能实现协调效应。如：高校的招生制度必须得到学生和家长的认可才能保证生源质量；高校的人才培养目标必须符合社会需要，才能为用人单位输送合格的医学人才；另外，教学基地是医学生实践教学的重要场所，为了通过专业认证，校本部是需要与教学基地达成一致，共同研究专业认证标准，开展教学改革。
（3）适应性预期。当制度给人们带来巨大好处时，人们对之产生了强烈而普遍的适应预期或认同心理，从而使制度进一步处于支配地位。随着以特定制度为基础的契约盛行，将减少这项制度持久下去的不确定性。医学专业认证制度的推行也是如此，教育部规定，到2020 年前，所有的医学院校的临床医学专业必须通过首轮专业认证，并向社会公布专业认证结果。如果未通过专业认证，将责令学校限期整改，限制招生规模。可见，专业认证将成为我国高等医学教育质量监控的主要措施。
（五）医学专业认证的“路径依赖”现象
国外的医学专业认证的结果通常与学校的社会声誉、职业医师考试、招生规模及拨款经费挂钩。我国教育部要求所有医学院校必须在2020 年前完成专业认证工作，认证的结果会及时向社会公布，其他激励措施和配套政策尚未出台。但是，由于教育部、卫生部是高等医学院校和附属医院的行政主管部门，行政命令的权威性和法律效应使所有参加专业认证的学校必须高度重视，全力以赴准备，期待顺利通过专业认证。在筹备专业认证的过程中，我国高等医学教育会出现同化现象，即各级各类的医学院校会站在同一起跑线、按照统一标准加强专业建设。其优点是充分体现了医学教育作为“精英教育”的本质，达到了全面提高医学教育质量的目的，实现了医学教育与国际接轨。但是目标趋同、路径趋同必然会导致结果趋同，因此，医学教育的个性化、差异化发展态势会在一定程度上受到制约。
综上所述，我国的医学专业认证制度是在借鉴世界医学教育本科标准的基础上，由国家教育部、卫生部联合建立起来的国家专业认证体系，具有强制性，是“自上而下”的质量监控制度。根据我国本科医学专业认证标准、实施程序和认证结果的管理，可以看出，专业认证工作必将对我国130 所医学院校的教育理念、人才培养模式和教学质量产生深远的影响，对于促进我国医学教育国际化进程具有积极的意义。
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（作者单位：渤海大学、辽宁医学院）
