李玉萍 湖北省宜都市医疗保险管理局
摘要：本文主要探讨了目前我国城镇医疗保险制度改革中常出现的问题，并对此提出了几点合理化建议。
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关键词 ： 城镇医疗保险 制度 改革 弊端 对策
一、目前我国城镇医疗保险制度存在的弊端
1.现行医疗保险制度地域差异性大
目前，我国实施的职工医保、居民医保以及农村合作医疗等仍然未能实现全面覆盖，如在城市的外来务工人员由于大部分时间都在参保地以外区域，而不同区域的个人缴费比例与待遇享受存在较大差异，这样在出现问题时其权益就难以得到应有的保障。
2.医疗资源配置不合理
我国城市的医疗卫生资源主要配置在大、中型医院，而社区、郊区等地方所占的医疗卫生资源还不足1/5，这加剧了人民群众接受医疗服务的难度。比如，在城市的中心区域，配置了大量医疗资源和高素质人才；而在边缘地区的许多病房床位和设备却长期处于闲置的状态。
3.个人负担重，政府财政投入较少
虽然城镇医疗保险制度改革不断得到深化，总医疗费用却仍在上升，个人卫生支出比例也随之上涨，而政府预算卫生投资却在减少。对于各大公立医院而言，其经济收入主要是依靠自己提供的医疗服务，此外，各大公立医院还承担着开展社会医疗公援活动的义务，这更增加了医院的经济负担。
二、针对改革中出现问题的解决措施
1.运用经济管理手段实现医疗资源合理有效配置
（1）建立节约、控制浪费的医疗制度。我国可以学习新加坡的现行医疗制度，给城镇全部劳动职工增设公积金，作为“健康储蓄”。公积金账户中的资金由国家统一管理，但配置处理权可以继承，即可以支付直系亲属的医疗费用。其次，为了防止“健康储蓄”的过度使用，避免资金浪费，应设置每日最大医疗费用的上限，如若超过上限，则由个体自己承担支付责任。政府应逐步建立大病医疗保险制度和医疗救助基金，并配置相应的保障措施，各保障金额应根据病种来设定。大病医疗保障要设定高的住院医疗费用，每个保险年度分别设置最高支付限额。对于每个医疗救助基金申请者，需要经过医院、医疗救助基金委员会的资格审查，从而使有限的资源配置给救助对象。
（2）加强企业管理手段在公立医院的应用。政府可成立控制绝大部分产权、以私营方式运作的保健公司。政府是具有绝对控制权的大股东，但管理权属于有限公司，政府仅起到宏观调控的指导作用，医院要受到政府、市场的双重调节。同时，政府要按照一定的限额给医院拨款，并采用商业审计法对各医疗行为实施监督。各部门各司其职，分工明确，初级保健可由各私立部门提供，而住院服务则应由公立医院承担。此外，政府还需制定严格的管理制度，对医院的规模、资源、医师资格等进行严格审查。
2.建立健全医疗保险筹资机制
（1）统一政策，依法筹资。严格按照《社会保险法》来筹资，除城市基本职工外，城市非工人和农村居民，也要被划到社会医疗保险的范围之内。应由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供配额付款，财政也应给予相应补贴，并根据居民综合收入状况酌情缴费，或通过对收入、年龄、生活水平等方面进行综合评价来确定居民缴费点数。进城务工人员也应可以就近参加医疗保险，累计计算缴费年限。
（2）扩展筹资渠道。应制定科学合理的筹资方法，采取多元化的筹资渠道，减轻政府的负担，顺应发展趋势。国家目前实行的是多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险的筹资由政府、企业和个人共同承担，而城镇居民医疗保险则由政府和个人共同承担。
（3）建立管理机制。应注重提高医疗保险的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的医疗费用。此外，还应建立健全医疗服务竞争和价格谈判机制，指导参保人科学合理地就医。
3.完善城镇职工基本医疗保险相关配套改革措施
（1）医疗机构改革——医药分离。该项改革的关键在于分离医疗管理系统，切断医疗和医药之间的经济关系。首先，提倡医生对症下药，合理使用药物。其次，对公立医院或其它非营利性医疗机构应增加补贴，医院补偿机制要进行转型，采取“药物支持医疗”的管理模式。最后，应适当提高医疗服务费用，此举意在充分调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量。
（2）医药流通体制改革。首先，药品的定价必须由省级以上（包括省级）的主管部门来制定。其中，对已经制定价格的医药，要对制药企业和医院进行跟踪管理，监管实际实施情况。发现企业实际交货价格、批发价格低于指定的价格很长时间时，应及时降低政府定价。除此之外，对药品价格要进行定期审查。其次，要提出合理的药品流通解决方案。可以采取招标采购的模式，并建立医药采购中心，加强统一管理和监督，使药品采购程序保持透明；同时，还应建立药物“代理分销”的模式，最大限度减少交易成本，使药物保持更加合理的流通价格。
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参考文献
[1]李慧莉.我国商业医疗保险需求因素的实证研究[J].保险职业学院学报,2011(10)
[2]韩雪,勾沈萍.对我国医疗体制改革的反思和建议[J].集团经济研究,2006
