马建军 宁夏医科大学总医院
摘要：在公立医院层面，医师职业倦怠是造成医患矛盾乃至纠纷的重要成因之一。文章从医师职业倦怠与医患关系的关系入手，对于公立医院医师产生职业倦怠的环境因素进行分析，在此基础上提出解决这一问题的建议。
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关键词 ：公立医院 医师 职业倦怠 医患关系 影响
当前，医患关系紧张已成为一个全行业性的问题。中国医师协会第四次(2011)医师执业状况调研报告显示：一段时期以来，医师执业环境不良突出表现为医患关系紧张、医疗纠纷增多，医师普遍感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障。造成医患关系紧张的因素是多方面的，医院一方存在的问题不容否认，但是因为部分新闻媒体的片面夸大和失实报道，却将医院置于了医患矛盾的风口浪尖，近几年频发的暴力伤医事件即是最有力的例证。
医师是个高风险职业，对于从业者的职业素养和综合能力要求远高于其它行业。在面对巨大执业压力和紧张执业环境的同时，医师还得承受社会舆论的巨大压力，这就使得医师很容易发生职业倦怠,进而影响着医患关系的和谐发展，导致医患矛盾的产生。医患关系与医师职业倦怠由此陷入恶性循环之中。目前,各级公立医院在我国的医疗卫生领域仍然是“主力军”，起着基础性的保障作用。基于此，高度关注并努力解决公立医院的医师执业倦怠问题，其重要性和紧迫性已不言而喻。
一、医师职业倦怠
职业倦怠最早由Freudenb erger于1974年首次提出,他认为职业倦怠是一种最容易在助人行业中出现的情绪性耗竭症状。随后美国心理学家 Maslach 和 Jackson(1984)在对护士职业的研究中发现：职业倦怠与工作情境有关，是由情感衰竭、去人性化和个人成就感降低构成的一种生理上、心理上多维度的综合性症状,具体表现为：第一，情感衰竭，表现为个体的情绪和情感处于极度疲劳状态，情感资源枯竭，工作热情完全丧失；第二，去人性化，表现为个体以消极、否定、麻木不仁的态度和情感去对待身边的人，对他人缺乏同情心，甚至把他人当作无生命的物体看待；第三，个人成就感降低，表现为个体对自己工作意义和价值的评价下降，自我效能感丧失，并不再付出努力。
医师的工作责任重、风险大、负荷高，事关患者的生命和健康,其职业倦怠问题理应受到足够重视。许多研究都发现医师是职业倦怠的高发群体,且医师职业倦怠对于提高医疗质量、医师自身的职业发展和日常生活都有消极的影响。我国医师的收入水平和社会地位均低于发达国家，而工作量、执业风险却明显高于国外同行,其中潜藏着职业倦怠的高发因素,所以其职业倦怠发生的范围和程度远比我们想象中要严重。
二、医师职业倦怠与医患关系
1.医师职业倦怠会加深医患矛盾
当医师发生职业倦怠时,无论构成如何,都会直接体现在其诊疗过程中。发生情感衰竭会令医师失去对自己所从事工作的热情,进而会影响医师对患者病情的正确解读,可能造成错诊和误诊,从而降低诊疗效果。发生去人性化会使医师与患者之间保持距离,对患者采取冷漠忽视的态度,不能因病施治,对自己的执业行为采取敷衍和不负责的态度。个人成就感降低会让医师对自己的工作做出消极的评价,这种消极的态度极易影响到对患者病情的准确判断,同时也会影响诊疗的实际效果。总而言之,无论医师出现其职业倦怠中的任何一种形式,都会直接影响其对患者进行诊疗的准确性和有效性,从而降低患者对医师的信任程度,加深患者对医师的误解,容易诱发医患矛盾甚至纠纷。
2.医患矛盾的激化会促使医师产生职业倦怠
医院的环境复杂多变,不确定因素存在于医师执业的整个过程之中。每天都要面对饱受疾病折磨、心理状态不同、文化层次不同的患者,同时还要直面患者及其家属的不理解和责难，加之频发的恶意攻击医务人员事件持续发酵，这使医师在执业过程中背负着沉重的心理压力，不安全感和不公平感与日俱增，很容易出现职业倦怠。
3.减少医师的职业倦怠与改善医患关系相辅相成
医师是否发生职业倦怠将会直接影响医患关系的好坏,减少医师的职业倦怠能有效地改善医患关系。造成医师出现职业倦怠的因素是多方面的，但医患关系紧张是其中的一个重要因素。和谐的医患关系能够为医师营造一个宽松的执业环境，对于降低医师职业倦怠的发生率起着十分重要的作用。二者相辅相成,密不可分。
三、公立医院医师职业倦怠的环境因素分析
当下，社会舆论将造成医患关系紧张的原因主要归于医师的职业道德素养不高、利欲熏心以及不作为。实事求是地讲,造成医患矛盾加剧的因素是多方面的，仅将医师群体置于社会舆论的风口浪尖是有失偏颇的。虽然有一小部分害群之马的存在，但就整体而言，我国的医师队伍是一个配得上“白衣天使”荣耀的群体。在此前提下，对造成当前医患关系紧张的医师方面的原因进行分析，职业倦怠是我们不得不正视的一个非常重要的因素。那么引发公立医院医师职业倦怠的环境因素都包括哪些呢?接下来，我们将从三个层面来进行剖析。
1.医疗行业层面
（1）医师群体缺乏有效的职业竞争。相对于服务对象的总量而言，我国医师的配备数量距实际需求仍存在较大的缺口。现阶段，我国的优质医疗资源主要集中在公立医院，尤其是大型三级甲等医院。此类医院提供的就业岗位数量非常有限且对学历层次等要求较高，但因待遇优厚、收入稳定且竞争压力相对较小，医学毕业生对其趋之若鹜。而真正能够提供大量就业岗位的基层和民营医院，因为在专业发展空间、薪资待遇等方面与前者相比处于劣势，招聘到的具有专业发展潜力的人才有限，且其中相当多一部分会最终通过各种渠道进入大型公立医院工作。就整体而言，公立医院（尤其是大型三级甲等医院）的医师群体并未形成真正意义上的竞争关系，这就容易降低医师的个人成就感,从而使其产生职业倦怠。
（2）相关的法律法规不健全。随着医改的不断推进,国家已陆续出台了一些与医疗相关的法律法规,它们在医患纠纷的处理和维护患者权益方面发挥了重要的作用。然而，因为医患双方的信息不对等造成患者处于相对弱势地位，当纠纷出现后，部分患者和家属宁愿选择非理性方式也不愿通过司法途径去维权。当预期目标未能实现时，暴力伤医就成为宣泄不满情绪的一种选择。面对日益严峻的执业环境，当医务人员自身的安全和权益受损时，能够维护和保障他们人身安全和权利的法律法规却出现了缺位。在承担繁重的诊疗工作的同时，面对医疗行业的高风险性、紧张的医患关系和保障自身权益机制的缺失，医师很容易出现情感衰竭,产生职业倦怠。
2.医院层面
（1）管理体制不科学。现阶段，我国公立医院基本上奉行的还是由政府主导的资源配置管理体制，其弊端主要表现在：第一，医院外部管理上的“管办不分”。国家拥有对国有资产的所有权和经营权。在具体实践中，政府对公立医院实行多头管理，影响医疗资源的合理配置，同时导致对公立医院的管理效率低下，在很大程度上制约了医疗质量以及服务效率的提高。第二，医院内部管理上的“自主权不足”。公立医院的管理权过分集中在政府卫生主管部门手中，致使医院管理层在行使职权时权、责不明确，很难根据医疗市场的需求变化对医院的经营做出相应调整。第三，医院内部管理上的“权力滥用”。公立医院院长由政府任命，作为法人代表负责医院的经营和管理。因为政府对自身和医院的管理权限未做出明确的界定，这就为医院管理者的权力的过度使用甚至滥用提供了空间。
（2）收入分配机制不合理。目前我国医疗服务政府定价采取的是“按成本确定价格”的方式,这种方式很好地补偿了医疗服务中所耗费实物资源的市场价值,但是低估了医生人力资源的市场价值。绝大多数公立医院仍然沿用国家统一规定的等级工资体系，绩效考核分配体系仍处于探索阶段。医师的劳动付出未能从中得到合理补偿，这就为商业贿赂、“红包”等提供了赖以滋生的土壤，进而增加了患者的诊疗负担，从而恶化了医患关系，使得医师出现职业倦怠。
（3）选人用人机制不合理。公立医院在选人用人方面缺少必要的自主权，主要表现在政府对公立医院人员的编制化管理体制、凡进必考的录用体制、专业技术人员职称评聘的考评管理等方面。医院缺乏构建“人尽其才”环境的政策支撑，容易降低医师的职业成就感，从而使其出现职业倦怠。
3.医师层面
医师属于高风险、高压力的服务性行业,尤其在大型三级甲等医院，医师几乎都是在满负荷甚至超负荷工作，加班加点已成为常态化。在日益恶化的执业环境下长期工作，医师非常容易出现焦虑症状，导致情感衰竭、去人性化、个人成就感降低，从而产生职业倦怠
四、对策及建议
导致医师产生职业倦怠的因素很多,要切实有效解决这一问题,笔者认为可以主要从三个层面着手:
1.政府层面
（1）公立医院管理体制实行“管办分开”。“管办分开”改革实质是转变政府职能，卫生行政部门与医院的关系由行政隶属关系转变为行政监管关系。公立医院更应该突出其市场主体的角色，享有独立的法人地位和经营自主权，充分享有人权、财权、物权和决策权。政府机构由“办”医院转为“管”医院，卫生行政部门的职能由以行政管理为主向监督服务转变。
（2）建立公立医院法人治理结构。公立医院法人治理机制的核心是实行公立医院的决策权、执行权与监督权三权分开，分别由理事会（主要由出资方组成）、院长（由理事会聘任）和监事会（主要由出资方和职工代表组成）行使。为保证决策权、执行权与监督权的分立制衡，理事长、院长与监事会主席之间不得相互兼职。这一治理结构的优势在于可以强化公立医院具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力，提高公立医院卫生服务产出的效率和社会效益。
（3）推进医药分离改革。医药购销领域商业贿赂的屡禁不止与现行的以药养医体制有着密不可分的内在关联性，但是对此应客观地看待。在政府投入严重不足的情况下，药品收入作为重要的资金补充，对于公立医院的建设和发展起到了重要的作用。如果在政府加大对公司医院财政投入和支持的前提下，同时适当提高医院的诊疗收入，积极推行医药分离改革，对于有效降低患者的经济负担，杜绝医疗领域各种商业贿赂将会起到非常重要的推动作用。
（4）完善相关法律法规。为适应公立医院“管办分开”的管理体制改革和建立法人治理结构的需要，对于政府与医院的权责关系、医院的管理体制等内容应以法律的形式确立，做到有法可依。对于包括《医疗事故处理条例》在内的与医疗活动相关的法律法规，关于医患双方关系的法律适用应进一步明晰，医患双方维权及医疗纠纷处理的规定应该更具备可操作性等。
（5）正确引导社会舆论。不容否认的是，在医疗卫生事业发展的过程中，社会舆论通过各类媒介发挥了重要的舆论监督职能。但是与此同时，部分媒体和新闻从业者为了片面追求新闻的爆炸性和吸引社会公众的注意力，采取了过分夸大问题、歪曲事实等不正当手段，对医疗卫生行业进行了史实报道，对于当前医患关系的紧张和医师执业环境的恶化起到了推波助澜的作用。政府应该发挥在社会舆论中的引导作用，对于医疗卫生体制改革取得的成就、包括医师在内的广大医务人员的无私奉献精神等“正能量”的内容进行客观、公正的报道，这对于改善医患关系、减少医师职业倦怠的发生都将起到积极的推动作用。
2.医院层面
（1）深化医院人力资源管理。有效的人力资源管理可以提升医院的市场竞争力,提高医师的工作效率和热情,减少医师的职业倦怠。在用人方面应做到公平、公正、公开、合理,使医师能够在各自岗位上人尽其才，同时应指导医师做好自己的职业规划。在人员招聘方面，应增强招聘的针对性，避免“唯学历”取才。
（2）建立符合本院实际情况的绩效分配体系。薪酬作为提升劳动效率最主要的手段,对于解决医师的职业倦怠问题起着不容忽视的作用。在坚持效率优先、兼顾公平原则的前提下，在绩效分配体系中对医师劳动予以客观评估，并应保证医师能够享有与自身价值相匹配的薪酬。
（3）加强医院的信息化建设。如通过建立医院人力资源管理信息系统，提高医院人力资源管理的效率，为医院管理层和人力资源部门进行管理和决策提供人员配备、职位晋升、人才测评、人才培养等方面的信息。通过建立患者电子病历，可以在一定程度上减轻医师的劳动强度,提高诊疗工作的效率, 降低医师出现职业倦怠的概率，同时还可以使医师能够将更多的时间用于与患者进行沟通。
3.医师层面
在做好本职工作的同时，医师应注重提升自身的沟通能力和心理调适能力。医师可以充分利用医院提供的心理咨询、情绪发泄室等服务和设施，及时释放心理压力，将情绪调整至履行岗位职责所需要的状态；同时通过换位思考方式，加强与患者及其家属的有效沟等通。
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